entry form nevada 2015

SIERRA NEVADA Classic 2015
27 - 09 to 02 - 10
Dossier d’engagement / Entry Form / Inschrijving formulier
Equipage – Crew
Pilote / Driver
Copilote / Navigator
Nom/Name./Naam................................................................................................................................................................
Prénom/First Name/Voornaam ..........................................................................................................................................
Nationalité/Land/Nationaliteit.................................................................................................................................................
Date de naissance/Date of Birth..............................................................................................................................................
Adresse-/Address/Adres..................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Ville/City./ Stad........................................................................................................................................................................
Code Postal/Post Code...........................................................................................................................................................
Téléphone/Phone .......................................................................................................................................................
Téléphone Mobile/Mobil Phone................................................................................................................................................
E-Mail ..........................................................................................................................................................................................
N° carte d’identité / passport N°……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Identiteitskaart N°
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Hôtel / Hotel
Chambre Double (1grand lit) / Double room (1 big bed)
2 Chambres Single / 2 Single rooms
Chambre Twin (2lits) / Twin room (2beds)
Suite (2pers)
Taille des vêtements / Clothing size
Pilote/Driver
S
M
L
XL
Copilote/Co-Driver
XXL
S
M
L
XL
XXL
Véhicule – Vehicule - Auto
Marque / Mark...................................................................................................................................................................................................
Modèle/Modele.................................................................................................................................................................................................
Année /Year.......................................................................................................................................................................................................
Cylindrée/Cubic Capacity..............................................................................................................................................................................
Assurance/Insurence Co...............................................................................................................................................................................
N° de police/Policy N°....................................................................................................................................................................................
Passeport FIVA /FIVA Passport( si disponible/ if available)..............................................................................................................
Catégorie / Category
CLASSIC (regul.)
TOURING (regul.)
DISCOVERY (ballade / no time check)
INSCRIPTION – ENTRY
Frais de participation / Entry fee -
(cat. Classic et / and Touring - regularity)
O
O
Hôtel 4&5 étoiles / stars : (tout compris / All included - 2 persons – 1 voiture / car)
Hôtel 3 étoiles / stars : (tout compris / All included – 2 persons – 1 voiture / car)
3600 euro
2900 euro
- catégorie Discovery ( balade sans prise de temps / without time check)
O
O
Hôtel 4&5 étoiles / stars : (tout compris / All included - 2 persons – 1 voiture / car)
Hôtel 3 étoiles / stars : tout compris / All included – 2 persons – 1 voiture / car)
3300 euro
2600 euro
!!! After March 21 – 2015, participation fee will be 200 euro more (in the above order): 3800, 3100, 3500 and 2800 euro !!!
OPTIONS :
O
O
1230 euro
O
140 euro
O
2850 euro
O
2100 euro
-
2 chambres single / For 2 single room option ( 4/5 étoiles / 4/5 stars only)
-
Suite junior / Suite option ( 4/5 étoiles / 4/5 stars only)
nuit supplémentaire à MALAGA (AC Hotel Marriott) ( ch. double /twin 2 pers.)
-
extra night in MALAGA (AC Hotel Marriott) (twin or double – 2 persons )
1 véhicule d’assistance – 2 personnes (4/5 étoiles / 4/5 stars)
620 euro
1 support crew – 2 persons
1 véhicule d’assistance – 2 personnes (3 étoiles / 3 stars)
1 support crew – 2 persons
Transport voiture rallye – Car Transport à / to MALAGA / + retour / back
De /From Belgium:
-­‐ Transport tarif 'Low Cost' mais de qualité en camion ouvert (par 8 auto) Compagnie de transport hollandaise Jachttrans / Van Eijk spécialisée dans le sud de l'Espagne.
O 970 € HTVA -­‐ 1200 € TVAC
-Transport de qualité 'premium' exécuté par une Société belge spécialisée dans le transport de voitures de sport (RS Concept) Voyage des camions effectué sous la surveillance du patron. O (camion ouvert-­‐ par 8 autos): 1500 € HTVA -­‐ 1815 € TVAC O (camion fermé-­‐ Max 6 autos): 1850 € HTVA -­‐ 2240€ TVAC
From UK: (different UK areas)
-­‐ Barry Weir : [email protected] -­‐ Peter Rushforth – LEFT HAND DRIVE tel : +44 7860206286 or
TOTAL
+44(0)1256 461173 -
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Paiement par banque – frais bancaire à charge du participant / - bank expenses charged to participant
Banque Delta Lloyd – Place d’Armes- B – 5000 Namur
N° 636-3917801-01 Bic: BNAGBE-BB Iban: BE 43 – 6363 9178 0101
Signature du conducteur
Signature du coéquipier
Signature du propriétaire du véhicule
Driver’s signature
Co-Driver’s signature
Car owner’s signature
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………………………….
………………………………………….
A renvoyer par courrier postal à / send back by postal mail /or fax / or mail to Diane charles
Singel, 18 - B-1853 STROMBEEK BEVER – BELGIUM Fax : +32 (0)2 267 58 51 – fax +32 (0)85 51 47 67
Mobile : Pierre Barré : 00 32 477 40 36 94 E-mail : [email protected]
Diane Charles : 00 32 475 24 41 82 E-mail : charlesdiane@skynet .be