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DOLOMITES CLASSIC 2013
15 - 09 to 20 - 09
Dossier d’engagement / Entry Form / Inschrijving formulier
Equipage – Crew
Pilote / Driver
Copilote / Navigator
Nom/Name./Naam................................................................................................................................................................
Prénom/First Name/Voornaam ..........................................................................................................................................
Nationalité/Land/Nationaliteit.................................................................................................................................................
Date de naissance/Date of Birth..............................................................................................................................................
Adresse-/Address/Adres..................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Ville/City./ Stad........................................................................................................................................................................
Code Postal/Post Code...........................................................................................................................................................
Téléphone/Phone .......................................................................................................................................................
Téléphone Mobile/Mobil Phone................................................................................................................................................
E-Mail ..........................................................................................................................................................................................
N° carte d’identité / passport N°……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Identiteitskaart N°
…………………………………………………………………………………………………………………..
Hôtel / Hotel
Chambre Double (1grand lit) / Double room (1 big bed)
2 Chambres Single / 2 Single rooms
Chambre Twin (2lits) / Twin room (2beds)
Suite (2pers)
Taille des vêtements / Clothing size
Pilote/Driver
S
M
L
XL
Copilote/Co-Driver
XXL
S
M
L
XL
XXL
Véhicule – Vehicule - Auto
Marque / Mark...................................................................................................................................................................................................
Modèle/Modele.................................................................................................................................................................................................
Année /Year.......................................................................................................................................................................................................
Cylindrée/Cubic Capacity..............................................................................................................................................................................
Assurance/Insurence Co...............................................................................................................................................................................
N° de police/Policy N°....................................................................................................................................................................................
Passeport FIVA /FIVA Passport( si disponible/ if available)..............................................................................................................
Catégorie / Category
CLASSIC (regul.)
DISCOVERY (regul.)
ADVENTURE (balade)
INSCRIPTION – ENTRY
Frais de participation / Entry fee -
(cat. Classic et / and Discovery - regularity)
Hôtel 4&5 étoiles / stars : (tout compris / All included – 2 persons – 1 voiture / car)
O
3.870 euro
Hôtel 3 étoiles / stars : (tout compris / All included – 2 persons – 1 voiture / car)
O
2.960 euro
Hôtel 4&5 étoiles / stars : (tout compris / All included – 2 persons – 1 voiture / car)
O
3.570 euro
Hôtel 3 étoiles / stars : tout compris / All included – 2 persons – 1 voiture / car)
O
2660 euro
- catégorie »Adventure » ( balade sans prise de temps / without time check)
OPTIONS :
-
2 chambres single / For 2 single room option ( 4 étoiles / 4 stars only)
O
660 euro
-
Suite junior / Suite option ( 4 étoiles / 4 stars only)
O
1.320 euro
-
nuit supplémentaire à Venise ( chambre double /twin2 pers.-)
-
extra night in Venice (twin or double – 2 persons)
- 14/09
- 21/09
- Visite personnalisée de Venise / Venice guided Tour (vaporetto – gondole )
price available / prix disponible 04/2013
- 1 véhicule d’assistance - 2personnes (3 étoiles / 3 stars)
1 support crew – 2 persons
O
O
190 euro
190 euro
O
O
2480 euro
Transport voiture rallye – Car Transport à / to VENEZIA / + retour / back
De /From Bruxelles/Brussels ou /or Paris :
O
O
1090 euro
De /From Londres /London
1575 euro
Navette Autobus aéroport vers Hôtels de Venise – Bus Shuttle Airport to Venezia hotels
De /from : aéroport de Treviso airport (aller/retour) : (prix disponible /price available 04/2013)
De /from : aéroport de Venezia airport (aller/retour) : (prix disponible /price available 04/2013)
O
O
TOTAL
…………..
Paiement par banque – frais bancaire à charge du participant / Payment by bank- bank expenses charged to
participant
Banque Delta Lloyd – Place d’Armes- B – 5000 Namur
N° 636-3917801-01 Bic: BNAGBE-BB Iban: BE 43 – 6363 9178 0101
Signature du conducteur
Signature du coéquipier
Signature du propriétaire du véhicule
Driver’s signature
Co-Driver’s signature
Car owner’s signature
…………………………..
………………………….
………………………………………….
A renvoyer par courrier postal à/send back by postal mail /or fax / or mail to Diane charles
Singel, 18 - B-1853 STROMBEEK BEVER – BELGIUM Fax : +32 (0)2 267 58 51 – fax +32 (0)85 51 47 67
Mobile : Pierre Barré : 00 32 477 40 36 94 E-mail : [email protected]
Diane Charles : 00 32 475 24 41 82 E-mail : charlesdiane@skynet .be