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SARDEGNA Classic 2014 28 - 09 to 04 - 10 Dossier d’engagement / Entry Form / Inschrijving formulier Equipage – Crew Pilote / Driver Copilote / Navigator Nom/Name./Naam................................................................................................................................................................ Prénom/First Name/Voornaam .......................................................................................................................................... Nationalité/Land/Nationaliteit................................................................................................................................................. Date de naissance/Date of Birth.............................................................................................................................................. Adresse-/Address/Adres.................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................... Ville/City./ Stad........................................................................................................................................................................ Code Postal/Post Code........................................................................................................................................................... Téléphone/Phone ....................................................................................................................................................... Téléphone Mobile/Mobil Phone................................................................................................................................................ E-Mail .......................................................................................................................................................................................... N° carte d’identité / passport N°…………………………………………………………………………………………………………………………………….. Identiteitskaart N° ………………………………………………………………………………………………………………….. Hôtel / Hotel Chambre Double (1grand lit) / Double room (1 big bed) 2 Chambres Single / 2 Single rooms Chambre Twin (2lits) / Twin room (2beds) Suite (2pers) Taille des vêtements / Clothing size Pilote/Driver S M L XL Copilote/Co-Driver XXL S M L XL XXL Véhicule – Vehicule - Auto Marque / Mark................................................................................................................................................................................................... Modèle/Modele................................................................................................................................................................................................. Année /Year....................................................................................................................................................................................................... Cylindrée/Cubic Capacity.............................................................................................................................................................................. Assurance/Insurence Co............................................................................................................................................................................... N° de police/Policy N°.................................................................................................................................................................................... Passeport FIVA /FIVA Passport( si disponible/ if available).............................................................................................................. Catégorie / Category CLASSIC (regul.) TOURING (regul.) DISCOVERY (ballade) INSCRIPTION – ENTRY Frais de participation / Entry fee - (cat. Classic et / and Touring - regularity) Hôtel 4&5 étoiles / stars : (tout compris / All included – boat - 2 persons – 1 voiture / car) (including Cervo Hotel ***** Porto Cervo- Costa Smeralda) Hôtel 3 étoiles / stars : (tout compris / All included – boat - 2 persons – 1 voiture / car) O 4550 euro O 3630 euro O 4150 euro O 3180 euro O 740 euro O 1560 euro O 149 euro O 3780 euro O 2880 euro - catégorie Discovery ( balade sans prise de temps / without time check) Hôtel 4&5 étoiles / stars : (tout compris / All included – boat - 2 persons – 1 voiture / car) (including Cervo Hotel ***** Porto Cervo- Costa Smeralda) Hôtel 3 étoiles / stars : tout compris / All included – boat - 2 persons – 1 voiture / car) OPTIONS : - 2 chambres single / For 2 single room option ( 4 étoiles / 4 stars only) (including 2 cabins single on the boats) - Suite junior / Suite option ( 4 étoiles / 4 stars only) (including Suite deluxe Cervo Hotel ***** Porto Cervo- Costa Smeralda) - nuit supplémentaire à Gênes (Sheraton airport) ( chambre double /twin2 pers.-) extra night in Gênes (Sheraton airport) (twin or double – 2 persons (including 1 car parking) 1 véhicule d’assistance - 2personnes (4 étoiles / 4 stars) 1 support crew – 2 persons 1 véhicule d’assistance - 2personnes (3 étoiles / 3 stars) 1 support crew – 2 persons Transport voiture rallye – Car Transport à / to GENOVA / + retour / back O 940 euro O 1680 GBP De /From Belgium (Tongres/Tongeren) From Londres /London : Peter Rushforth – The Left Hand Drive Place – Whitney Road – Daneshill BASINGSTOKE RG24 8NS – Tel : +44(0)1256 461173 - Fax : +44(0)1256 811541 Navette Autobus aéroport Nice vers Genova – Bus Shuttle Airport Nice to Genova De /from : aéroport de Nice airport (aller/retour) : (prix sur demande /price on request) O TOTAL ………….. Paiement par banque – frais bancaire à charge du participant / Payment by bank- bank expenses charged to participant Banque Delta Lloyd – Place d’Armes- B – 5000 Namur N° 636-3917801-01 Bic: BNAGBE-BB Iban: BE 43 – 6363 9178 0101 Signature du conducteur Signature du coéquipier Signature du propriétaire du véhicule Driver’s signature Co-Driver’s signature Car owner’s signature ………………………….. …………………………. …………………………………………. A renvoyer par courrier postal à/send back by postal mail /or fax / or mail to Diane charles Singel, 18 - B-1853 STROMBEEK BEVER – BELGIUM Fax : +32 (0)2 267 58 51 – fax +32 (0)85 51 47 67 Mobile : Pierre Barré : 00 32 477 40 36 94 E-mail : [email protected] Diane Charles : 00 32 475 24 41 82 E-mail : charlesdiane@skynet .be