طـــــلــــب الــــتـــــســـــجــــيـــــــل

‫مـديريـة الـمـنـخـرطـيــن‬
‫طـــــلــــب الــــتـــــســـــجــــيـــــــل‬
Direction des Affiliés
DEMANDE D’IMMATRICULATION
Réf. : 321-1-06 : ‫مرجع رقم‬
‫يـمـأل بـحـروف بــارزة‬
A remplir en lettres capitales
.‫ ج‬.‫ ض‬.‫ و‬.‫خاص بالص‬
Réservé à la CNSS
: ‫االسم العائلي‬
Nom :
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|
Prénom :
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| : ‫االسم الشخصي‬
‫الصورة‬
Photo
N° CIN : |___|___|___|___|___|___|___|___| : ‫ رقم البطاقة الوطنية‬Date de naissance :
Sexe* :
‫ذكر‬
M
‫أنثى‬
F
: ‫الجنس‬
|___|___|___|___|___|___|___|___| : ‫تاريخ االزدياد‬
Nationalité : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| : ‫الجنسية‬
‫العنوان الشخصي الحالي‬
Adresse Personnelle Actuelle
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
N° d’immatriculation
‫رقـم الــتـسـجــيــل‬
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____|
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____|
‫الوكالة‬
AGENCE
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____|
Commune :
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Ville : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____| : ‫المدينة‬
Reçue le :
|___|___|___|___|___|___|___|___|
Code postal : |____|____|____|____|____| : ‫الرمز البريدي‬
‫الــتـعــريف الــبــنــكــي‬
Identification bancaire
Banque du salarié : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|
Agence banque :
: ‫الجماعة‬
Visa et cachet de l’Agence
: ‫بنك األجير‬
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| : ‫الوكالة البنكية‬
RIB :
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| : ‫كشف الحساب البنكي‬
Numéro d’immatriculation ( remplir la (les) cases
concernées selon le cas)
Père
‫األب‬
Mère
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
)‫رقـم الــتــسـجـيــل (إمأل الخانة او الخانات حسب كل حالة‬
‫األم‬
Tuteur
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Conjoint
‫الزوج‬
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
‫أنا الموقع أسفله أصرح أنه لم يسبق لي أن سجلت بالصندوق الوطني للضمان‬
).‫ ج‬.‫ ض‬.‫ و‬.‫االجتماع (ص‬
Je soussigné, déclare n’ avoir jamais été immatriculé à la caisse
Nationale de Sécurité Sociale (CNSS)
Fait à : …………………..……
‫الوصي‬
:‫بـــ‬
Transmise à la DMG le :
|___|___|___|___|___|___|___|___|
Le : ……………………………:‫في‬
Signature du salarié(e) (‫إمـضـاء األجير)ة‬
‫خــاص بـالــمــشــغــل‬
Réservé à l’employeur
REJET
Nom ou raison sociale : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____| : ‫اســم الــمـشــغـل‬
Date : |___|___|___|___|___|___|___|___|
Numéro d’affiliation :
: ‫رقــم االنخراط‬
|____|____|____|____|____|____|____|
Je certifie que les cotisations
ont été prélevées à partir du :
|____|____|____|____|____|____|____|____|
Fait à : …………………..……
:‫بـــ‬
Signature et cachet
‫أشهد أن واجبات االشـتـراكات‬
: ‫قــد اقــتــطـعــت ابــتــداء مــن‬
Visa et cachet de la Hiérarchie
Le : ……………………………:‫في‬
‫تـوقـيـع و خـتـم‬
Voir motif (s) au verso
* Cocher la case correspondante .
Indice de révision : 03
‫* ضع عالمة في الخانة المطابقة‬
‫أنظر الخلــف‬
Voir verso
‫الوثائق المصاحبة لطلب التسجيل‬
Pièces à joindre à la demande d’immatriculation
-
2 photo d’identité.
-
Copie de la CIN ou extrait d’acte de naissance.
-
Copie de la carte CNSS (père, mère, tuteur, conjoint) selon le cas
-
Relevé d’identité bancaire en cas de déclaration d’identification bancaire.
‫ صورتان شمسيتان إحداهما موضوعة في المحل المخصص‬‫ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو عقد االزدياد‬‫ الزوج) حسب الحالة‬،‫ الوصي‬،‫ األم‬،‫( األب‬.‫ج‬.‫ ض‬.‫و‬.‫نسخة من بطاقة التسجيل بالص‬
‫رقم الحساب البنكي‬
Salariés des associations/groupements:
-
‫أجراء الجمعيات‬
Contrat de travail ou bulletin de paie officiel délivré par l’association
‫عقد شغل أو ورقة أداء رسمية مسلمة من طرف الجمعية‬
: ‫تنبيـــه هام‬
AVIS IMPORTANT
.‫ ج‬.‫ ض‬.‫ و‬.‫ إن رقم التسجيل يعتبر كتعريف لكم لدى الص‬- ‫أ‬
a- le numéro d’immatriculation, constitue votre identification à la
CNSS
b- En cas de changement d’employeur, le numéro d’immatriculation
doit être communiqué à votre nouvel employeur qui est tenu par la
loi de vous déclarer à la CNSS, ce numéro doit être conservé
comme votre unique identification au cours de toute votre vie
active, il est dans votre intérêt de vous abstenir de vous faire
immatriculer une seconde fois.
c- Vos droits aux prestations sont conditionnés par les déclarations
régulières à la CNSS de vos salaires mensuels. Assurez-vous que
votre employeur vous déclare régulièrement à la CNSS. Dans le cas
où vous n’êtes pas immatriculé et déclaré à la CNSS, faites une
requête (écrite ou orale) auprès de l’agence CNSS la plus proche.
‫ يجب االدالء برقم تسجيلكم لمشغلكم الجديد الذي هو مجبر قانونيا‬،‫ في حالة تغيير مشغلكم‬-‫ب‬
‫ كما يجب االحتفاظ بهذا الرقم كتعريف وحيد طيلة‬.‫ ج‬.‫ ض‬.‫ و‬.‫بتصريح أجوركم لدى الص‬
.‫حياتكم العملية و من مصلحتكم االمتناع عن القيام بالتسجيل مرة ثانية‬
.‫ ج‬.‫ ض‬.‫ و‬.‫ إن االستفادة من التعويضات مرهونة بالتصريح الـمنـتظـم ألجوركم لدى الص‬-‫ج‬
‫ من الواجب أن تتأكدوا أن مشغلكم يصرح بأجوركم بصفة منتظمة و في حالة عدم تسجيلكم‬،‫لذا‬
‫ من حقكم تقديم شكاية (كتابية أو شفاهية) لدى أقرب‬.‫ ج‬.‫ ض‬.‫ و‬.‫أو التصريح بأجوركم لدى الص‬
. ‫وكالة للصندوق‬
‫رفض الطلب‬
REJET*
Demande d’immatriculation rejetée pour le (s) motif (s) coché (s) ci-dessous.
Manque cachet et signature de l’affilié
.‫تـم رفـض طـلـب الـتـسـجـيـل للـسـبـب أو األسـبـاب اآلتـيـة‬
‫غياب خـتـم و تـوقـيـع الـمـشـغـل‬
Manque raison sociale et numéro d’affiliation
‫غياب عنوان و رقم إنخراط الـمـشـغـل‬
Manque date d’embauche
‫غياب تاريخ التوظيف‬
‫غياب تـوقـيـع األجـيـر‬
Manque signature du salarié
Manque pièces justificatives ou pièces non conformes
Salarié déjà immatriculé sous le n°…………………………………
‫عـدم اإلدالء بوثائق اإلثبات أو و ثا ئق غير مطابقة‬
…………………………………‫رقم‬
‫أجير سبق له التسجيل تحت‬
. ‫*ضع عالمة على الخانة المطابقة‬
* Cocher la case correspondante.
Réf. : 321-1-06 : ‫مرجع رقم‬