formulaire de réclamation – frais des pensions

FORMULAIRE DE RÉCLAMATION – FRAIS DES PENSIONS
Veuillez retourner le formulaire rempli à:
Téléphone sans frais:
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Attn:Trupanion
907 NW Ballard Way
Seattle, WA 98107
888.959.9165
800.405.4536
Nom de l’animal:____________________________ Nº de police: ________________________________
Propriétaire: _________________________________
Chat
Adresse: ____________________________________ Chien
Mâle
Femelle
Âge:
Race: _____________________________
Ville: ___________________ Province/État:
Code postal:
Veuillez cocher si cette adresse est nouvelle
Téléphone: __________________________
Courriel: ___________________________
Date et durée d’hospitalisation du propriétaire de l’animal: __________________________________________
Condition ayant causé l’hospitalisation: _____________________________________________________________
Nom et adresse de l’établissement licencié de pension ayant gardé l’animal:_________________________
Numéro de téléphone de l’établissement de pension: _______________________________________________
Montant payé à l’établissement de pension (joindre copie de la facture): ___________________________________
Commentaires: _____________________________________________________________________________________
Signature du titulaire de la police:
Date:
Nous adorons les animaux et nos clients! - Cependant, pour votre protection, les lois
sur l’assurance nous obligent à ajouter l’avis suivant sur ce formulaire: Toute personne
présentant sciemment une fausse déclaration pour l’indemnisation d’un sinistre commet
un acte criminel passible d’une amende et d’une peine d’emprisonnement.
Adresse postale:
États-Unis: 907 NW Ballard Way
Seattle, WA 98107
Canada: PO Box 34538 1268 Marine Drive
North Vancouver, BC V7P 1T2
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