formulaire de réclamation – responsabilité civile envers

FORMULAIRE DE RÉCLAMATION – RESPONSABILITÉ CIVILE ENVERS
DOMMAGE AUX BIENS DES TIERS
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907 NW Ballard Way
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Nom de l’animal:____________________________ Nº de police: ________________________________
Propriétaire: _________________________________
Chat
Adresse: ____________________________________ Chien
Mâle
Femelle
Âge:
Race: _____________________________
Ville: ___________________ Province/État:
Code postal:
Veuillez cocher si cette adresse est nouvelle
Téléphone: __________________________
Courriel: ___________________________
Date du sinistre:
Description du sinistre ou des dommages: ___________________________________________________________
Coûts de réparation ou de remplacement (joindre devis ou factures): _____________________________________
Si le sinistre est survenu sur un lieu loué, indiquez vos dates d’occupation des lieux loués: ______________
Nom du réclamant: ________________________________________________________________________________
Lieu du sinistre:______________________________________________________________________________________
Numéro de téléphone du réclamant: _______________________________________________________________
Nom de l’assurance biens en vigueur et numéro de police: __________________________________________
Commentaires: _____________________________________________________________________________________
Signature du titulaire de la police:
Date:
Nous adorons les animaux et nos clients! - Cependant, pour votre protection, les lois
sur l’assurance nous obligent à ajouter l’avis suivant sur ce formulaire: Toute personne
présentant sciemment une fausse déclaration pour l’indemnisation d’un sinistre commet
un acte criminel passible d’une amende et d’une peine d’emprisonnement.
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