formulaire de réclamation – annonces et récompense

FORMULAIRE DE RÉCLAMATION – ANNONCES ET RÉCOMPENSE
POUR ANIMAUX ÉGARÉS OU VOLÉS
Veuillez retourner le formulaire rempli à:
Téléphone sans frais:
Télécopieur sans frais:
Attn:Trupanion
907 NW Ballard Way
Seattle, WA 98107
888.959.9165
800.405.4536
Nom de l’animal:____________________________ Nº de police: ________________________________
Propriétaire: _________________________________
Chat
Adresse: ____________________________________ Chien
Mâle
Femelle
Âge:
Race: _____________________________
Ville: ___________________ Province/État:
Code postal:
Veuillez cocher si cette adresse est nouvelle
Téléphone: __________________________
Courriel: ___________________________
Date de disparition de l’animal: _____________________________________________________________________
Circonstances de la disparition ou du vol de l’animal: ________________________________________________
Coûts des annonces (joindre copie de l’annonce et des factures): ______________________________________________
Date de récupération de l’animal: __________________________________________________________________
Nom et téléphone de la personne ayant retrouvé l’animal égaré ou volé: ____________________________
Montant de la récompense versée (joindre reçu signé par la personne ayant retrouvé l’animal):
Autres détails (s’il y a lieu): ___________________________________________________________________________
Signature du titulaire de la police:
Date:
Nous adorons les animaux et nos clients! - Cependant, pour votre protection, les lois
sur l’assurance nous obligent à ajouter l’avis suivant sur ce formulaire: Toute personne
présentant sciemment une fausse déclaration pour l’indemnisation d’un sinistre commet
un acte criminel passible d’une amende et d’une peine d’emprisonnement.
Adresse postale:
États-Unis: 907 NW Ballard Way
Seattle, WA 98107
Canada: PO Box 34538 1268 Marine Drive
North Vancouver, BC V7P 1T2
Questions? Appelez: 888.959.9165
TRUPANION.COM
Trupanion est une marque déposée appartenant à Trupanion Inc.
Assurance souscrite par la société American Pet Insurance Company (États-Unis) et la société Omega
Insurance Company (Canada).
CF009-1213