Cachet de votre assureur conseil - Mutuelle santé, complémentaire

B ULLETIN D ’A DHÉSION À L’A SSOCIATION
P ROPOSITION D ’A SSURANCE
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GARANTIE COMPLEMENTAIRE SANTÉ
GARANTIE IJH CONFORT PLUS - GARANTIE EVIDENCIEL ACCIDENT
PROTECTION FAMILIALE INTÉGR@LE
Garantie des Accidents de la Vie - Protection
Juridique des Risques liés à Internet
Code et nom du producteur
KV1
● A.S.A.F.
● face à face
Cachet de votre assureur conseil
AG Assurances
09 51 03 74 81 - 06 64 44 62 77
[email protected]
Orias: N° 07028680
● A.F.P.S.
X
● vente à distance
X
◗ Je complète mes coordonnées
Nom et Prénom de l’adhérent : ........................................................................................
Date de naissance
Adresse complète : ......................................................................................
N° tél. fixe :
......................................................................................................................
N° tél. mobile :
......................................................................................................................
E-mail : .........................................................................................................
Code postal : ............................
Ville : ...................................................
Situation de famille : ● Célibataire ● Marié(e) ● Veuf(ve) ● Autre (à préciser) .........................................................................................................
Régime obligatoire :
Fractionnement des cotisations : (échéance civile)
● Annuel ● Semestriel ● Trimestriel ● Mensuel (prélèvement bancaire obligatoire)
Date de prélèvement* : ● le 05
● le 10
● SS
● TNS ■ RAM
● Agricole ■ GAMEX
● Alsace Moselle
● Autre (à préciser) .....................................
(Joindre RIB et formulaire de prélèvement complété)
* Date de prélèvement au 05 si aucune case cochée
Profession exacte de l’adhérent : .........................................................................................................................................................................................
Catégorie socioprofessionnelle :
● Agriculteurs
● Artisans, Commerçants, Chefs d’entreprise
● Professions libérales
● Salariés du secteur privé
● Salariés du secteur public
● Retraités
● Étudiants
● Sans emploi
Catégorie socioprofessionnelle du conjoint :
● Agriculteurs
● Artisans, Commerçants, Chefs d’entreprise
● Professions libérales
● Salariés du secteur privé
● Salariés du secteur public
● Retraités
● Étudiants
● Sans emploi
◗ Je souscris
❒
X à la Garantie Complémentaire Santé (selon les modalité s dé finies en page 2)
❒ à la Garantie IJH Confort Plus (selon les modalité s dé finies en page 2)
❒ à la Garantie Evidenciel Accident (selon les modalité s dé finies en page 2)
❒ à la Protection Familiale Intégr@le – Garantie des Accidents de la Vie - Protection Juridique des risques liés à Internet (selon les modalité s
dé finies en page 3)
◗ Je déclare avoir accepté , pour chaque garantie souscrite, les termes de la (des) notice(s) d’information valant conditions gé né rales et/ou des
conditions gé né rales correspondantes.
Tous les produits proposé s dans ce document peuvent ê tre souscrits sé paré ment.
◗ Si contrat vendu à distance :
❒ en cochant la case ci-contre, je demande expressé ment l’exé cution immé diate du contrat, la garantie prenant effet à la date figurant sur les
pages 2 et/ou 3, à la rubrique « A EFFET DU ».
❒ en cochant la case ci-contre, je refuse expressé ment l’exé cution immé diate du contrat.
Fait à : .....................................................
Le :
Signature de l’adhérent précédée de la mention “lu et approuvé”
FORMALITÉS RELATIVES AU DÉLAI DE RENONCIATION
L'Adhé rent peut renoncer à sa demande de souscription au plus tard 14 jours pour les garanties Complé mentaire Santé , IJH Confort Plus et
Protection Familiale Intégr@le et 30 jours pour la garantie Evidenciel Accident à compter de la ré ception des conditions contractuelles, par envoi
d'une lettre recommandé e avec avis de ré ception à ASAF&AFPS - 2791 Chemin de Saint-Bernard - Porte 19 - CS 80243 - 06227 VALLAURIS Cedex
selon les termes suivants :
« Je soussigné(e) ............................................ adresse ......................................................................................demande à renoncer à ma (mes)
demande(s) de souscription/adhésion formulée(s) le ..................................... auprès du cabinet ............…………............................. (photocopie de la
demande ci-jointe).
❒ Complé mentaire Santé n° adhé sion (si connu) : ....................................
❒ IJH Confort Plus n° adhé sion (si connu) : .............................................
❒ Evidenciel Accident assuré n° adhé sion (si connu) : ..............................
❒ Evidenciel Accident conjoint n° adhé sion (si connu) : ..........................
❒ Protection Familiale Intégr@le n° adhé sion (si connu) : .........................................
Date ................ Signature .................. »
En cas d'exercice du droit de renonciation, les sommes versées sont remboursées sous réserve des prestations éventuellement réglées au cours de
la période.
EXEMPLAIRE ADHÉRENT
1/5
GARANTIE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ - GARANTIE IJH CONFORT PLUS - GARANTIE ÉVIDENCIEL ACCIDENT
CONTRAT SOUSCRIT PAR L’ASAF&AFPS AUPRÈS D’AXA FRANCE VIE OU D’AXA ASSURANCES VIE MUTUELLE
À EFFET DU
échéance principale : 1er janvier
●
X DEMANDE D’ADHÉSION
● DEMANDE D’AVENANT AU CONTRAT N° ............................................... Objet : ........................................................... Date d’effet : ...........................
GARANTIE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
N° SANTÉ
Nom de la garantie choisie : ...................................................
Code : ...........................................
Niveau choisi : ...........................................
Code(s) renfort(s) : ..................................................................................
Précédente Complémentaire Santé (ou mutuelle) souscrite auprès de ......................................... : ● radiée le : ___ /____/____ ● toujours en cours
GARANTIE IJH CONFORT PLUS
N° IJH CONFORT PLUS
● OPTION 8 EUROS PAR JOUR
● OPTION 16 EUROS PAR JOUR (autres montants possibles - demande d’adhésion séparée avec questionnaire de santé)
GARANTIE ÉVIDENCIEL ACCIDENT
N° ÉVIDENCIEL ACCIDENT
Je choisis :
● Adhésion de l’assuré
Capital en Cas de Décès ou de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie _________________ 1
Êtes-vous déjà garanti par un contrat similaire ? ● OUI ● NON Si oui, pour quel capital ? _________________ 1
La garantie demandée complète-t-elle la garantie ci-dessus ? ● OUI ● NON
Doit-elle la remplacer ?
BÉNÉFICIAIRE : Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès : mon conjoint, à défaut mes enfants nés ou à naître ou à défaut mes héritiers.
Autres à préciser _____________________________________________________________________________________
● Adhésion du (de la) conjoint(e)
N° ÉVIDENCIEL ACCIDENT
Capital en Cas de Décès ou de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie _________________ 1
Êtes-vous déjà garanti par un contrat similaire ? ● OUI ● NON Si oui, pour quel capital ? _________________ 1
La garantie demandée complète t-elle la garantie ci-dessus ? ● OUI ● NON
Doit-elle la remplacer ?
BÉNÉFICIAIRE : Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès : mon conjoint, à défaut mes enfants nés ou à naître ou à défaut mes héritiers.
Autres à préciser _____________________________________________________________________________________
● OUI ● NON
● OUI ● NON
DÉTAIL DES BÉNÉFICIAIRES ET DES COTISATIONS (DROITS ASSOCIATIFS INCLUS)
1) ASSURÉ(E)
2) CONJOINT(E)
SEXE :
SEXE :
3) 1ER ENFANT
4) 2ÈME ENFANT
SEXE :
5) 3ÈME ENFANT
SEXE :
SEXE :
Nom
4__________________
4__________________
4 _________________
4 _________________
4 _________________
Prénom
4__________________
4__________________
4 _________________
4 _________________
4 _________________
Profession
4__________________
4__________________
● OUI ● NON
● OUI ● NON
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
Né(e) le
Loi MADELIN
Cotisation mensuelle
Complémentaire Santé
Cotisation mensuelle
IJH Confort Plus
Cotisation mensuelle
Évidenciel Accident
● OUI ● NON
● OUI ● NON
● OUI ● NON
COTISATION MENSUELLE TOTALE
COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
1
DROITS D’ENTRÉE
offert 15X1
MONTANT 1ÈRE COTISATION
COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
1
COTISATION MENSUELLE TOTALE
IJH CONFORT PLUS
1
DROITS D’ENTRÉE
01
MONTANT 1ÈRE COTISATION
IJH CONFORT PLUS
1
COTISATION MENSUELLE TOTALE
ÉVIDENCIEL ACCIDENT
1
DROITS D’ENTRÉE
15 1
MONTANT 1ÈRE COTISATION
ÉVIDENCIEL ACCIDENT
1
si oui, Montant :
1
Chèque joint :
● OUI ● NON
Soit, sur une période allant du 1er janvier au 31 décembre de l’année civile de la prise d’effet des garanties, un montant de _________________ 1 droits associatifs inclus : se reporter à la
(aux) Notice(s) d’Information(s).
OFFRES TARIFAIRES VALABLES JUSQU’AU 31 DÉCEMBRE ___________________
RENSEIGNEMENTS
N É C E S S A I R E S P O U R T R A N S M I S S I O N I N F O R M AT I Q U E D E S D É C O M P T E S D E R E M B O U R S E M E N T E T D U T I E R S PAYA N T S A N T É .
1) Assuré(e)
N° Organisme d’affiliation :
N° Sécurité Sociale :
2) Conjoint(e)
N° Organisme d’affiliation :
N° Sécurité Sociale :
3) 1 Enfant
N° Organisme d’affiliation :
N° Sécurité Sociale :
4) 2ème Enfant
N° Organisme d’affiliation :
N° Sécurité Sociale :
5) 3ème Enfant
N° Organisme d’affiliation :
N° Sécurité Sociale :
er
Nom et prénom de l’assuré social à préciser si non inscrit au contrat. Joindre éventuellement la photocopie de l’attestation VITALE ou de la carte d’assuré social.
Fait à : .....................................................
Le : .........................................
Signature de l’adhérent précédée de la mention “lu et approuvé”
EXEMPLAIRE ADHÉRENT
2/5
► J’adhère à l’Association
Je demande mon adhé sion à l’Association sous ré serve de son acceptation et demande à bé né ficier ainsi des garanties du contrat d’assurance
souscrit par l’ASAF&AFPS auprès de “AXA France Vie” ou “AXA Assurances Vie Mutuelle” (entreprises ré gies par le Code des assurances – Sièges
sociaux : 313, Terrasses de l’Arche – 92727 NANTERRE Cedex), ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions pré vus au(x) dit(s) contrat(s).
► Je reconnais avoir reç u pré alablement, pour chaque garantie souscrite, un exemplaire de la notice d’information valant Conditions Gé né rales, ainsi
que les tableaux de prestations.
► Je déclare sincères et exacts les renseignements portés sur le présent document et qui serviront de base à l’acceptation de ma demande.
► J’autorise l’ASAF&AFPS/GIEPS responsable du traitement, dont la finalité est la souscription, la gestion et l’exé cution du contrat d’assurance à :
collecter et traiter les informations contenues dans le pré sent document ainsi que celles qu’il pourrait ulté rieurement recevoir dans le cadre de la
gestion de mon adhé sion y compris les informations pouvant ê tre qualifié es de donné es de santé ,
● communiquer mes re
́ ponses et leurs mises à jour ulté rieures à ses intermé diaires d’assurance, assureurs, organismes professionnels habilité s et
sous traitants, y compris, pour cette dernière caté gorie et en vertu d’une autorisation CNIL pour des filiales du groupe AXA, ou des structures é tablies
au Maroc ou en Inde, dans la mesure où cette transmission est né cessaire à la gestion et à l’exé cution du (des) contrat(s),
● utiliser mes re
́ ponses dans la mesure où elles sont né cessaires à la gestion et à l’exé cution de l’ensemble des garanties dont je bé né ficie du fait de
l’adhé sion au(x) pré sent(s) contrat(s),
● e
́ tablir pour l’ensemble des personnes assuré es, une liaison automatique entre lui (ou l’assureur) et mon ré gime obligatoire si un accord a é té signé
avec ma caisse et reconnais que l’image de mes dé comptes sera alors transmise par ma caisse à l’Association.
●
► Je reconnais avoir été informé(e) :
conformé ment aux articles 32 et 39 de la Loi N° 78-17, modifié e par la Loi du 06/08/2004 du caractère obligatoire des ré ponses aux questions
posé es.
● que tout assure
́ bé né ficie du droit de communication et de rectification des informations le concernant, qu’il peut exercer en s’adressant à
l’ASAF&AFPS/GIEPS - 2791 Chemin de Saint-Bernard - Porte 19 - CS 80243 - 06227 VALLAURIS Cedex.
● des tarifs et du montant des droits associatifs de l'anne
́ e de l’adhé sion ainsi que des changements lié s aux tranches d’â ge,
● qu’il sera de
́ compté des droits associatifs à chaque fractionnement de cotisation,
● des pe
́ riodes d’attente ou de carence obligatoires lié es à la prise d’effet des garanties sauf dispositions contraires.
●
► Je m’engage à dé clarer toutes les autres assurances, couvrant le mê me risque, et souscrites par la suite, ainsi que tout changement de profession.
Dé lai de renonciation : la renonciation à la pré sente peut ê tre expé dié e au plus tard 14 jours pour les garanties Complé mentaire Santé et IJH Confort
Plus, et 30 jours pour la garantie Evidenciel Accident à compter de la ré ception des conditions contractuelles, voir modalité s page 1.
ENGAGEMENT DE L’ASSOCIATION
Sur la base de la pré sente proposition d’assurance/avenant et des renseignements fournis, l’Association ASAF&AFPS s'engage, après acceptation, à
faire bé né ficier les assuré s des garanties et des conditions du contrat collectif souscrit par elle auprès d’AXA France Vie – Socié té anonyme au capital
de 487 725 073,50 euros – 310 499 959 R.C.S. NANTERRE ou AXA Assurances Vie Mutuelle - Socié té d’assurance mutuelle sur la vie et de
capitalisation à cotisations fixes - Siren 353 457 245, ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions pré vus au(x) dit(s) contrat(s).
L’adhé sion une fois accepté e par l'Association et l'Assureur, est notifié e par l'envoi du(des) CERTIFICAT(s) D’ADHÉ SION, pré cisant les conditions dans
lesquelles vous sont accordé es les garanties.
Si votre demande devait ê tre refusé e, vous en seriez informé par courrier et votre versement initial vous serait INTÉGRALEMENT REMBOURSÉ́ y
compris les droits d'entré e.
L’ASSOCIATION SAINT-LOUIS
Aujourd'hui, grâ ce à la recherche, 80% des leucé mies de l'enfant sont vaincues, mais 70% des leucé mies de l'adulte restent à vaincre.
La mission de l'Association Saint-Louis, reconnue d'utilité publique, est de venir en aide aux unité s de recherche de l'Institut Universitaire
d'Hé matologie (IUH) de l'hô pital Saint-Louis à Paris, toutes engagé es dans la lutte contre les cancers et les leucé mies.
Vous souhaitez obtenir plus d’informations sur l’Association Saint-Louis ou faire un don pour la lutte contre les leucé mies ? Nous vous invitons à
visiter le site internet : www.association-saint-louis.org
Fait à : .....................................................
Le : .........................................
Signature de l’adhérent précédée de la mention “lu et approuvé”
Association Santé et Action Familiale - Association Loi 1901 - J.O. du 05/01/74 - Siret 307 513 259 00035 - n°orias : 11 059 106 (www.orias.fr) – Action Familiale de Prévoyance
Sociale - Association Loi 1901 - J.O. du 27/06/70 - Siret 782 472 641 00037 - n°orias : 11 059 104 (www.orias.fr) – Sièges sociaux : 2740 chemin de Saint Bernard - Porte 14 - 06220
VALLAURIS – AXA France Vie - Société anonyme au capital de 487 725 073,50 euros - 310 499 959 R.C.S. NANTERRE – AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance
mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren 353 457 245 – Sièges sociaux : 313, Terrasses de l’Arche - 92727 NANTERRE Cedex – Juridica - Société anonyme
au capital de 14 627 854,68 euros - 572 079 150 R.C.S. VERSAILLES - Siège social : 1, place Victorien Sardou 78160 Marly-le-Roi – Entreprises régies par le Code des assurances
EXEMPLAIRE ADHÉRENT
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