Cachet de votre assureur conseil

Transcription

B ULLETIN D ’A DHÉSION À L’A SSOCIATION
P ROPOSITION D ’A SSURANCE
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GARANTIE COMPLEMENTAIRE SANTÉ
GARANTIE IJH CONFORT PLUS - GARANTIE EVIDENCIEL ACCIDENT
PROTECTION FAMILIALE INTÉGR@LE
Garantie des Accidents de la Vie - Protection
Juridique des Risques liés à Internet
Code et nom du producteur
1R7 ROUAIX ASSURANCES
● A.S.A.F.
● A.F.P.S.
● face à face
● vente à distance
ROUAIX ASSURANCES
8 rue J.F Kennedy
B.P 30516
31005 TOULOUSE Cedex 6
Tél. : 05 34 31 41 93
Fax : 05 34 31 82 49
N° ORIAS 09052487
◗ Je complète mes coordonnées
Nom et Prénom de l’adhérent : ........................................................................................
Date de naissance
Adresse complète : ......................................................................................
N° tél. fixe :
......................................................................................................................
N° tél. mobile :
......................................................................................................................
E-mail : .........................................................................................................
Code postal : ............................
Ville : ...................................................
Situation de famille : ● Célibataire ● Marié(e) ● Veuf(ve) ● Autre (à préciser) .........................................................................................................
Régime obligatoire :
● SS
● TNS ■ RAM
● Agricole ■ GAMEX
● Alsace Moselle
● Autre (à préciser) .....................................
Fractionnement des cotisations : (échéance civile)
● Annuel ● Semestriel ● Trimestriel ● Mensuel (prélèvement bancaire obligatoire)
Date de prélèvement* : ● le 05
● le 10
(Joindre RIB et formulaire de prélèvement complété)
* Date de prélèvement au 05 si aucune case cochée
Profession exacte de l’adhérent : .........................................................................................................................................................................................
Catégorie socioprofessionnelle :
● Agriculteurs
● Artisans, Commerçants, Chefs d’entreprise
● Professions libérales
● Salariés du secteur privé
● Salariés du secteur public
● Retraités
● Étudiants
● Sans emploi
Catégorie socioprofessionnelle du conjoint :
● Agriculteurs
● Retraités
● Étudiants
● Sans emploi
◗ Je souscris
❒ à la Garantie Complémentaire Santé (selon les modalité s dé finies en page 2)
❒ à la Garantie IJH Confort Plus (selon les modalité s dé finies en page 2)
❒ à la Garantie Evidenciel Accident (selon les modalité s dé finies en page 2)
❒ à la Protection Familiale Intégr@le – Garantie des Accidents de la Vie - Protection Juridique des risques liés à Internet (selon les modalité s
dé finies en page 3)
◗ Je déclare avoir accepté , pour chaque garantie souscrite, les termes de la (des) notice(s) d’information valant conditions gé né rales et/ou des
conditions gé né rales correspondantes.
Tous les produits proposé s dans ce document peuvent ê tre souscrits sé paré ment.
◗ Si contrat vendu à distance :
❒ en cochant la case ci-contre, je demande expressé ment l’exé cution immé diate du contrat, la garantie prenant effet à la date figurant sur les
pages 2 et/ou 3, à la rubrique « A EFFET DU ».
❒ en cochant la case ci-contre, je refuse expressé ment l’exé cution immé diate du contrat.
Fait à : .....................................................
Le :
Signature de l’adhérent précédée de la mention “lu et approuvé”
FORMALITÉS RELATIVES AU DÉLAI DE RENONCIATION
L'Adhé rent peut renoncer à sa demande de souscription au plus tard 14 jours pour les garanties Complé mentaire Santé , IJH Confort Plus et
Protection Familiale Intégr@le et 30 jours pour la garantie Evidenciel Accident à compter de la ré ception des conditions contractuelles, par envoi
d'une lettre recommandé e avec avis de ré ception à ASAF&AFPS - 2791 Chemin de Saint-Bernard - Porte 19 - CS 80243 - 06227 VALLAURIS Cedex
selon les termes suivants :
« Je soussigné(e) ............................................ adresse ......................................................................................demande à renoncer à ma (mes)
demande(s) de souscription/adhésion formulée(s) le ..................................... auprès du cabinet ............…………............................. (photocopie de la
demande ci-jointe).
❒ Complé mentaire Santé n° adhé sion (si connu) : ....................................
❒ IJH Confort Plus n° adhé sion (si connu) : .............................................
❒ Evidenciel Accident assuré n° adhé sion (si connu) : ..............................
❒ Evidenciel Accident conjoint n° adhé sion (si connu) : ..........................
❒ Protection Familiale Intégr@le n° adhé sion (si connu) : .........................................
Date ................ Signature .................. »
En cas d'exercice du droit de renonciation, les sommes versées sont remboursées sous réserve des prestations éventuellement réglées au cours de
la période.
EXEMPLAIRE ADHÉRENT
1/5
GARANTIE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ - GARANTIE IJH CONFORT PLUS - GARANTIE ÉVIDENCIEL ACCIDENT
CONTRAT SOUSCRIT PAR L’ASAF&AFPS AUPRÈS D’AXA FRANCE VIE OU D’AXA ASSURANCES VIE MUTUELLE
À EFFET DU
échéance principale : 1er janvier
● DEMANDE D’ADHÉSION
● DEMANDE D’AVENANT AU CONTRAT N° ............................................... Objet : ........................................................... Date d’effet : ...........................
GARANTIE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
N° SANTÉ
Nom de la garantie choisie : ...................................................
Code : ...........................................
Niveau choisi : ...........................................
Code(s) renfort(s) : ..................................................................................
Précédente Complémentaire Santé (ou mutuelle) souscrite auprès de ......................................... : ● radiée le : ___ /____/____ ● toujours en cours
GARANTIE IJH CONFORT PLUS
N° IJH CONFORT PLUS
● OPTION 8 EUROS PAR JOUR
● OPTION 16 EUROS PAR JOUR (autres montants possibles - demande d’adhésion séparée avec questionnaire de santé)
GARANTIE ÉVIDENCIEL ACCIDENT
N° ÉVIDENCIEL ACCIDENT
Je choisis :
● Adhésion de l’assuré
Capital en Cas de Décès ou de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie _________________ 1
Êtes-vous déjà garanti par un contrat similaire ? ● OUI ● NON Si oui, pour quel capital ? _________________ 1
La garantie demandée complète-t-elle la garantie ci-dessus ? ● OUI ● NON
Doit-elle la remplacer ?
BÉNÉFICIAIRE : Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès : mon conjoint, à défaut mes enfants nés ou à naître ou à défaut mes héritiers.
Autres à préciser _____________________________________________________________________________________
● Adhésion du (de la) conjoint(e)
La garantie demandée complète t-elle la garantie ci-dessus ? ● OUI ● NON
● OUI ● NON
● OUI ● NON
DÉTAIL DES BÉNÉFICIAIRES ET DES COTISATIONS (DROITS ASSOCIATIFS INCLUS)
1) ASSURÉ(E)
2) CONJOINT(E)
SEXE :
SEXE :
3) 1ER ENFANT
4) 2ÈME ENFANT
SEXE :
5) 3ÈME ENFANT
SEXE :
SEXE :
Nom
4__________________
4__________________
4 _________________
4 _________________
4 _________________
Prénom
4__________________
4__________________
4 _________________
4 _________________
4 _________________
Profession
4__________________
4__________________
● OUI ● NON
● OUI ● NON
Cotisation mensuelle
Complémentaire Santé
IJH Confort Plus
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
Évidenciel Accident
4 ________________ 1
4 ________________ 1
Né(e) le
Loi MADELIN
● OUI ● NON
● OUI ● NON
● OUI ● NON
COTISATION MENSUELLE TOTALE
COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
1
DROITS D’ENTRÉE
15 1
MONTANT 1ÈRE COTISATION
1
IJH CONFORT PLUS
1
DROITS D’ENTRÉE
01
IJH CONFORT PLUS
1
ÉVIDENCIEL ACCIDENT
1
DROITS D’ENTRÉE
15 1
1
si oui, Montant :
1
Chèque joint :
● OUI ● NON
Soit, sur une période allant du 1er janvier au 31 décembre de l’année civile de la prise d’effet des garanties, un montant de _________________ 1 droits associatifs inclus : se reporter à la
(aux) Notice(s) d’Information(s).
OFFRES TARIFAIRES VALABLES JUSQU’AU 31 DÉCEMBRE ___________________
RENSEIGNEMENTS
N É C E S S A I R E S P O U R T R A N S M I S S I O N I N F O R M AT I Q U E D E S D É C O M P T E S D E R E M B O U R S E M E N T E T D U T I E R S PAYA N T S A N T É .
1) Assuré(e)
N° Organisme d’affiliation :
N° Sécurité Sociale :
2) Conjoint(e)
3) 1 Enfant
4) 2ème Enfant
5) 3ème Enfant
er
Nom et prénom de l’assuré social à préciser si non inscrit au contrat. Joindre éventuellement la photocopie de l’attestation VITALE ou de la carte d’assuré social.
Fait à : .....................................................
Le : .........................................
2/5
► J’adhère à l’Association
Je demande mon adhé sion à l’Association sous ré serve de son acceptation et demande à bé né ficier ainsi des garanties du contrat d’assurance
souscrit par l’ASAF&AFPS auprès de “AXA France Vie” ou “AXA Assurances Vie Mutuelle” (entreprises ré gies par le Code des assurances – Sièges
sociaux : 313, Terrasses de l’Arche – 92727 NANTERRE Cedex), ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions pré vus au(x) dit(s) contrat(s).
► Je reconnais avoir reç u pré alablement, pour chaque garantie souscrite, un exemplaire de la notice d’information valant Conditions Gé né rales, ainsi
que les tableaux de prestations.
► Je déclare sincères et exacts les renseignements portés sur le présent document et qui serviront de base à l’acceptation de ma demande.
► J’autorise l’ASAF&AFPS/GIEPS responsable du traitement, dont la finalité est la souscription, la gestion et l’exé cution du contrat d’assurance à :
collecter et traiter les informations contenues dans le pré sent document ainsi que celles qu’il pourrait ulté rieurement recevoir dans le cadre de la
gestion de mon adhé sion y compris les informations pouvant ê tre qualifié es de donné es de santé ,
● communiquer mes re
́ ponses et leurs mises à jour ulté rieures à ses intermé diaires d’assurance, assureurs, organismes professionnels habilité s et
sous traitants, y compris, pour cette dernière caté gorie et en vertu d’une autorisation CNIL pour des filiales du groupe AXA, ou des structures é tablies
au Maroc ou en Inde, dans la mesure où cette transmission est né cessaire à la gestion et à l’exé cution du (des) contrat(s),
● utiliser mes re
́ ponses dans la mesure où elles sont né cessaires à la gestion et à l’exé cution de l’ensemble des garanties dont je bé né ficie du fait de
l’adhé sion au(x) pré sent(s) contrat(s),
● e
́ tablir pour l’ensemble des personnes assuré es, une liaison automatique entre lui (ou l’assureur) et mon ré gime obligatoire si un accord a é té signé
avec ma caisse et reconnais que l’image de mes dé comptes sera alors transmise par ma caisse à l’Association.
●
► Je reconnais avoir été informé(e) :
conformé ment aux articles 32 et 39 de la Loi N° 78-17, modifié e par la Loi du 06/08/2004 du caractère obligatoire des ré ponses aux questions
posé es.
● que tout assure
́ bé né ficie du droit de communication et de rectification des informations le concernant, qu’il peut exercer en s’adressant à
l’ASAF&AFPS/GIEPS - 2791 Chemin de Saint-Bernard - Porte 19 - CS 80243 - 06227 VALLAURIS Cedex.
● des tarifs et du montant des droits associatifs de l'anne
́ e de l’adhé sion ainsi que des changements lié s aux tranches d’â ge,
● qu’il sera de
́ compté des droits associatifs à chaque fractionnement de cotisation,
● des pe
́ riodes d’attente ou de carence obligatoires lié es à la prise d’effet des garanties sauf dispositions contraires.
●
► Je m’engage à dé clarer toutes les autres assurances, couvrant le mê me risque, et souscrites par la suite, ainsi que tout changement de profession.
Dé lai de renonciation : la renonciation à la pré sente peut ê tre expé dié e au plus tard 14 jours pour les garanties Complé mentaire Santé et IJH Confort
Plus, et 30 jours pour la garantie Evidenciel Accident à compter de la ré ception des conditions contractuelles, voir modalité s page 1.
ENGAGEMENT DE L’ASSOCIATION
Sur la base de la pré sente proposition d’assurance/avenant et des renseignements fournis, l’Association ASAF&AFPS s'engage, après acceptation, à
faire bé né ficier les assuré s des garanties et des conditions du contrat collectif souscrit par elle auprès d’AXA France Vie – Socié té anonyme au capital
de 487 725 073,50 euros – 310 499 959 R.C.S. NANTERRE ou AXA Assurances Vie Mutuelle - Socié té d’assurance mutuelle sur la vie et de
capitalisation à cotisations fixes - Siren 353 457 245, ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions pré vus au(x) dit(s) contrat(s).
L’adhé sion une fois accepté e par l'Association et l'Assureur, est notifié e par l'envoi du(des) CERTIFICAT(s) D’ADHÉ SION, pré cisant les conditions dans
lesquelles vous sont accordé es les garanties.
Si votre demande devait ê tre refusé e, vous en seriez informé par courrier et votre versement initial vous serait INTÉGRALEMENT REMBOURSÉ́ y
compris les droits d'entré e.
L’ASSOCIATION SAINT-LOUIS
Aujourd'hui, grâ ce à la recherche, 80% des leucé mies de l'enfant sont vaincues, mais 70% des leucé mies de l'adulte restent à vaincre.
La mission de l'Association Saint-Louis, reconnue d'utilité publique, est de venir en aide aux unité s de recherche de l'Institut Universitaire
d'Hé matologie (IUH) de l'hô pital Saint-Louis à Paris, toutes engagé es dans la lutte contre les cancers et les leucé mies.
Vous souhaitez obtenir plus d’informations sur l’Association Saint-Louis ou faire un don pour la lutte contre les leucé mies ? Nous vous invitons à
visiter le site internet : www.association-saint-louis.org
Fait à : .....................................................
Le : .........................................
Association Santé et Action Familiale - Association Loi 1901 - J.O. du 05/01/74 - Siret 307 513 259 00035 - n°orias : 11 059 106 (www.orias.fr) – Action Familiale de Prévoyance
Sociale - Association Loi 1901 - J.O. du 27/06/70 - Siret 782 472 641 00037 - n°orias : 11 059 104 (www.orias.fr) – Sièges sociaux : 2740 chemin de Saint Bernard - Porte 14 - 06220
VALLAURIS – AXA France Vie - Société anonyme au capital de 487 725 073,50 euros - 310 499 959 R.C.S. NANTERRE – AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance
mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations ﬁxes - Siren 353 457 245 – Sièges sociaux : 313, Terrasses de l’Arche - 92727 NANTERRE Cedex – Juridica - Société anonyme
au capital de 14 627 854,68 euros - 572 079 150 R.C.S. VERSAILLES - Siège social : 1, place Victorien Sardou 78160 Marly-le-Roi – Entreprises régies par le Code des assurances
3/5
Garantie des Accidents de la Vie - Protection Juridique des Risques liés à Internet
Contrat souscrit par l’ASAF&AFPS auprès d’AXA France Vie, d’AXA Assurances Vie Mutuelle et de Juridica
À EFFET DU
● N°PFI .............................................
● PROPOSITION D’ASSURANCE
● JE CHOISIS LA GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA VIE
- PROTECTION JURIDIQUE DES RISQUES LIÉS À INTERNET :
Tarif TTC/mois (1)
Formule
● Référence-Individuelle
● Référence-Famille
● Confort-Individuelle
● Confort-Famille
Protection Familiale
Intégr@le
Garantie des accidents
de la vie - Protection
Juridique des risques
liés à Internet
Intégr@le Seniors
liés à Internet
Jusqu’à 1.000.000 € par évènement
garanti et par personne assurée
victime d’un accident de la vie (3)
13 €
15 €
22 €
24 €
Remboursement des frais
funéraires dans la limite de 5 000 €
par assuré décédé
17 €
20 €
30 €
34 €
Seuil d’intervention (2)
Indemnisation (2)
Indemnisation à partir de 30%
de déficit fonctionnel permanent
(ex : perte d’une jambe)
●
(ex : perte d’un pouce)
●
Date de naissance de la personne la plus âgée assurée au contrat :
Si l’âge de cette personne est compris entre 66 et 77 ans l’année de souscription, application du tarif Protection Familiale Intégr@le Seniors
Soit, pour une période allant du 1er janvier au 31 décembre de l’année civile de la prise d’effet des garanties, un montant de______________ €
Formule
● Confort-Famille
:
Tarif TTC/mois (1)
Seuil d’intervention
Indemnisation
victime d’un accident de la vie
●
●
Intégr@le
Garantie des
accidents de la vie
Intégr@le Seniors
Garantie des
accidents de la vie
6€
8€
12 €
16 €
10 €
13 €
20 €
26 €
(1) y compris 0,10 € de Droits Associatifs.
(2) valable pour la seule Garantie des Accidents de la Vie.
(3) les Garanties Accidents de la Vie s’exercent dans les limites et conditions prévues au contrat d’assurance Protection Familiale Intégr@le.
Votre adhésion à l’Association est effective pour une année au minimum, elle se renouvelle ensuite chaque année à la date d’échéance principale, fixée au 1er janvier,
par tacite reconduction.
Vos garanties prennent effet à compter de la date indiquée aux conditions particulières, cette date ne peut être antérieure à la date de réception de votre proposition
d’assurance par l’Association.
La présente proposition d’assurance, les conditions générales Protection Familiale Intégr@le et les conditions particulières constituent votre contrat. Les conditions particulières vous seront adressées dès enregistrement.
Fait à : .....................................................
Le : .........................................
4/5
► J’adhère à l’Association
Je demande mon adhé sion à l’Association sous ré serve de son acceptation et demande à bé né ficier ainsi des garanties du contrat d’assurance
Protection Familiale Intégr@le - Garantie des Accidents de la Vie - Protection Juridique des risques liés à Internet souscrit par l’ASAF&AFPS auprès
d’AXA France Vie ou d’AXA Assurances Vie Mutuelle et/ou Juridica (Entreprises régies par le Code des assurances – Sièges sociaux : 313, Terrasses de
l’Arche - 92727 Nanterre Cedex / 1, place Victorien Sardou - 78160 Marly le Roi), ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions pré vus audit
contrat.
► Je reconnais avoir reç u pré alablement à la souscription un exemplaire des conditions gé né rales Protection Familiale Intégr@le - Garantie des
Accidents de la Vie - Protection Juridique des risques liés à Internet.
►Je dé clare sincères et exacts les renseignements porté s sur le pré sent document et qui serviront de base à l’acceptation de ma demande.
►J’autorise l’ASAF&AFPS/GIEPS responsable du traitement, dont la finalité est la souscription, la gestion et l’exé cution du contrat d’assurance à :
● collecter et traiter les informations contenues dans le pre
́ sent document ainsi que celles qu’il pourrait ulté rieurement recevoir dans le cadre de la
gestion de mon contrat,
communiquer mes ré ponses et leurs mises à jour ulté rieures à ses intermé diaires d’assurance, assureurs, organismes professionnels habilité s et
sous traitants, y compris, pour cette dernière caté gorie et en vertu d’une autorisation CNIL pour des filiales du groupe AXA, ou des structures é tablies
au Maroc, en Inde, au Canada ou à l’Ile Maurice, dans la mesure où cette transmission est né cessaire à la gestion et à l’exé cution du contrat,
●
● utiliser mes re
́ ponses dans la mesure où elles sont né cessaires à la gestion et à l’exé cution de l’ensemble des garanties dont je bé né ficie du fait de
la souscription au pré sent contrat.
►Je reconnais avoir été informé(e) :
● conformément aux articles 32 et 39 de la Loi N° 78-17, modifiée par la Loi du 06/08/2004 du caractère obligatoire des réponses aux questions
posées,
● que tout assuré bénéficie du droit de communication et de rectification des informations le concernant, qu’il peut exercer en s’adressant à
l’ASAF&AFPS/GIEPS - 2791 Chemin de Saint-Bernard - Porte 19 - CS 80243 - 06227 VALLAURIS Cedex,
● des tarifs et du montant des droits associatifs de l'année de l’adhésion,
● qu’il sera décompté des droits associatifs à chaque fractionnement de cotisation.
►Je m’engage à déclarer toutes les autres assurances, couvrant le même risque, et souscrites par la suite.
Délai de renonciation : la renonciation à la présente peut être expédiée au plus tard 14 jours à compter de la réception des conditions contractuelles,
voir modalités page 1.
ENGAGEMENT DE L’ASSOCIATION
Sur la base de la présente proposition d’assurance/avenant et des renseignements fournis, l’Association ASAF&AFPS s’engage, après acceptation, à
faire bénéficier les assurés des garanties et des conditions du contrat Protection Familiale Intégr@le - Garantie des Accidents de la Vie - Protection
Juridique des risques liés à Internet souscrit par elle auprès d’AXA France Vie - Société anonyme au capital de 487 725 073.50 euros - 310 499 959
RCS Nanterre ou AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d’Assurance Mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren 353 457 245 –
et/ou auprès de Juridica - Société anonyme au capital de 14 627 854,68 euros - 572 079 150 RCS Versailles - ceci dans la limite des tarifs, options et
exclusions prévus au contrat.
La proposition d’assurance une fois acceptée par l’Association et l’Assureur, est notifiée par l’envoi du CERTIFICAT D’ADHÉSION valant conditions
particulières, précisant les conditions dans lesquelles vous sont accordées les garanties.
Si votre demande devait être refusée, vous en seriez informé par courrier et votre versement initial vous serait INTÉGRALEMENT REMBOURSÉ.
Fait à : .....................................................
Le : .........................................
5/5
Pour to
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té Osa
l’ASAF
lys,
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l’
A
s
sociati nt
Saint-L
on
ouis
cer la pour finan
reche
rc
contre
he
les Leu
cémie
s
● A.S.A.F.
● A.F.P.S.
● face à face
ROUAIX ASSURANCES
8 rue J.F Kennedy
B.P 30516
Tél. : 05 34 31 41 93
Fax : 05 34 31 82 49
N° ORIAS 09052487
Date de naissance
N° tél. fixe :
......................................................................................................................
N° tél. mobile :
......................................................................................................................
E-mail : .........................................................................................................
Code postal : ............................
Ville : ...................................................
● SS
● TNS ■ RAM
● Alsace Moselle
● Autre (à préciser) .....................................
● le 10
● Agriculteurs
● Retraités
● Étudiants
● Sans emploi
● Agriculteurs
● Retraités
● Étudiants
● Sans emploi
◗ Je souscris
Fait à : .....................................................
Le :
demande ci-jointe).
Date ................ Signature .................. »
la période.
EXEMPLAIRE CORRESPONDANT
1/3
À EFFET DU
N° SANTÉ
Code : ...........................................
Niveau choisi : ...........................................
Code(s) renfort(s) : ..................................................................................
Je choisis :
● OUI ● NON
● OUI ● NON
1) ASSURÉ(E)
2) CONJOINT(E)
SEXE :
SEXE :
3) 1ER ENFANT
4) 2ÈME ENFANT
SEXE :
5) 3ÈME ENFANT
SEXE :
SEXE :
Nom
4__________________
4__________________
4 _________________
4 _________________
4 _________________
Prénom
4__________________
4__________________
4 _________________
4 _________________
4 _________________
Profession
4__________________
4__________________
● OUI ● NON
● OUI ● NON
IJH Confort Plus
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
Né(e) le
Loi MADELIN
● OUI ● NON
● OUI ● NON
● OUI ● NON
1
DROITS D’ENTRÉE
15 1
1
IJH CONFORT PLUS
1
DROITS D’ENTRÉE
01
IJH CONFORT PLUS
1
1
DROITS D’ENTRÉE
15 1
1
si oui, Montant :
1
Chèque joint :
● OUI ● NON
RENSEIGNEMENTS
1) Assuré(e)
2) Conjoint(e)
3) 1 Enfant
4) 2ème Enfant
5) 3ème Enfant
er
Fait à : .....................................................
Le : .........................................
2/3
À EFFET DU
● N°PFI .............................................
Tarif TTC/mois (1)
Formule
● Confort-Famille
Intégr@le
liés à Internet
Intégr@le Seniors
liés à Internet
13 €
15 €
22 €
24 €
17 €
20 €
30 €
34 €
Indemnisation (2)
●
●
Formule
● Confort-Famille
:
Tarif TTC/mois (1)
Indemnisation
●
●
Intégr@le
Garantie des
accidents de la vie
Intégr@le Seniors
Garantie des
accidents de la vie
6€
8€
12 €
16 €
10 €
13 €
20 €
26 €
Fait à : .....................................................
Le : .........................................
3/3
Pour to
ute
sousc
t
s
a
n
té Osa
l’ASAF
lys,
& l’
l’
A
s
sociati nt
Saint-L
on
ouis
cer la pour finan
reche
rc
contre
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les Leu
cémie
s
● A.S.A.F.
● A.F.P.S.
● face à face
ROUAIX ASSURANCES
8 rue J.F Kennedy
B.P 30516
Tél. : 05 34 31 41 93
Fax : 05 34 31 82 49
N° ORIAS 09052487
Date de naissance
N° tél. fixe :
......................................................................................................................
N° tél. mobile :
......................................................................................................................
E-mail : .........................................................................................................
Code postal : ............................
Ville : ...................................................
● SS
● TNS ■ RAM
● Alsace Moselle
● Autre (à préciser) .....................................
● le 10
● Agriculteurs
● Retraités
● Étudiants
● Sans emploi
● Agriculteurs
● Retraités
● Étudiants
● Sans emploi
◗ Je souscris
Fait à : .....................................................
Le :
demande ci-jointe).
Date ................ Signature .................. »
la période.
EXEMPLAIRE SIEGE SOCIAL
1/3
À EFFET DU
N° SANTÉ
Code : ...........................................
Niveau choisi : ...........................................
Code(s) renfort(s) : ..................................................................................
Je choisis :
● OUI ● NON
● OUI ● NON
1) ASSURÉ(E)
2) CONJOINT(E)
SEXE :
SEXE :
3) 1ER ENFANT
4) 2ÈME ENFANT
SEXE :
5) 3ÈME ENFANT
SEXE :
SEXE :
Nom
4__________________
4__________________
4 _________________
4 _________________
4 _________________
Prénom
4__________________
4__________________
4 _________________
4 _________________
4 _________________
Profession
4__________________
4__________________
● OUI ● NON
● OUI ● NON
IJH Confort Plus
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
4 ________________ 1
Né(e) le
Loi MADELIN
● OUI ● NON
● OUI ● NON
● OUI ● NON
1
DROITS D’ENTRÉE
15 1
1
IJH CONFORT PLUS
1
DROITS D’ENTRÉE
01
IJH CONFORT PLUS
1
1
DROITS D’ENTRÉE
15 1
1
si oui, Montant :
1
Chèque joint :
● OUI ● NON
RENSEIGNEMENTS
1) Assuré(e)
2) Conjoint(e)
3) 1 Enfant
4) 2ème Enfant
5) 3ème Enfant
er
Fait à : .....................................................
Le : .........................................
2/3
À EFFET DU
● N°PFI .............................................
Tarif TTC/mois (1)
Formule
● Confort-Famille
Intégr@le
liés à Internet
Intégr@le Seniors
liés à Internet
13 €
15 €
22 €
24 €
17 €
20 €
30 €
34 €
Indemnisation (2)
●
●
Formule
● Confort-Famille
:
Tarif TTC/mois (1)
Indemnisation
●
●
Intégr@le
Garantie des
accidents de la vie
Intégr@le Seniors
Garantie des
accidents de la vie
6€
8€
12 €
16 €
10 €
13 €
20 €
26 €
Fait à : .....................................................
Le : .........................................
3/3
Mandat SEPA ASAF/AFPS_Mise en page 1 25/09/2013 17:17 Page1
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
Le “mandat de prélèvement SEPA” est le document officiel qui remplace l’autorisation de prélèvement au niveau européen.
En signant ce mandat, vous autorisez :
• L’ASAF & AFPS/GIEPS à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte
• Votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l’ASAF & AFPS/GIEPS
Important : Merci de compléter, dater et signer ce mandat. N’oubliez pas d’y joindre un Relevé d’Identité Bancaire (RIB), Postal (RIP)
ou de Caisse d’Epargne (RICE). Nous vous rappelons que les prélèvements sur compte-épargne ne sont pas acceptés.
DESIGNATION DU CREANCIER
ASAF & AFPS/GIEPS
2791 chemin de Saint-Bernard
Porte 19 - CS 80243
06227 VALLAURIS Cedex
France
Identifiant Créancier SEPA : FR73ZZZ133817
INFORMATIONS DU PAYEUR
Identité
Nom – Prénom / Raison sociale : ……………………………………...................................………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………......................................……………………………………………………….………
Code postal : ……………….....…… Ville : ………...............................………………………….………………………………………………….………
Pays : ……………………………………………………………………………………………………………………………………......................................
Compte bancaire à débiter
Numéro international d’identification du compte bancaire (IBAN) :
Code international d’identification de votre banque (BIC) :
IDENTIFICATION DU MANDAT
Référence Unique du Mandat (réservé aux services de l’ASAF & AFPS/GIEPS) : ……………………………........……
Nous vous rappelons que vous bénéficiez du droit d’être remboursé(e) par votre banque selon les conditions décrites dans la
convention que vous avez passée avec elle. La demande de remboursement doit alors être présentée dans les 8 semaines suivant
la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Vos droits concernant le présent mandat de prélèvement SEPA sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de
votre banque.
Fait à : ………………………………………………………….…
Le : …... /…… / ……….
Signature :
Les informations recueillies dans le présent mandat, qui doit être complété, sont nécessaires au traitement de ma demande et ne seront utilisées que pour les seules nécessités
de la gestion. Conformément à l’article 38 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, elles peuvent donner lieu à l’exercice du droit d’accès et de rectification auprès
de l’ASAF & AFPS/GIEPS - 2791, Chemin de Saint Bernard - Porte 19 - CS 80243 - 06227 VALLAURIS Cedex - pour toute information me concernant.
Association Santé et Action Familiale - Association Loi 1901 - J.O. du 05/01/74 - Siret 307 513 259 00035 - n°orias : 11 059 106 (www.orias.fr) - Action Familiale de Prévoyance Sociale
Association Loi 1901 - J.O. du 27/06/70 - Siret 782 472 641 00037 - n°orias : 11 059 104 (www.orias.fr) - Groupement d’Intérêt Economique de Prévoyance Sociale - G.I.E. régi par
l’ordonnance du 23 septembre 1967 - 950 012 997 R.C.S. ANTIBES - Sièges sociaux : 2740 chemin de Saint-Bernard - Porte 14 - 06220 VALLAURIS

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