Association de Full Contact de Fort Mardyck

Association de Full Contact de Fort Mardyck
Fullcontact.teamta hon @laposte.net
Pierrof : 06.99.8.5.70.1 4
TEAM
FICHE D'INSCRIPTION
2016 I 2017
Nom
Prénom:
PIIOTO
Age
Date de naissance
Mlle:
Code postal
Téléphone:
/ I / I
Mail
Nom et numéro de la personne à prévenir en cas d'urgence:
Pour la validation de votre inscription, merci de nous fournir :
/La f¡che d'inscription dûment complétée,
/Un certificat médical d'aptitude à la pratique du Fullcontact établ¡ par un médecin généraliste
/Le montant de la cotisation qui comprend l'adhésion à la Fédération et le tee shirt obligatoire
/Une photo d'identité
Montant de la cotisation
O
O
O 60€ moins de13 ans
85€ plus de 13 ans
22€ pour le passeport
(obligatoire pour les compétitions et le passage de ceinture noire)
: O
O
Espèces
Chèque n"
Règlement par chèque libellé à l'ordre de l'Associotion de Full Contact de Fort Mardyck
Tee Shirt du Club
Merci de cocher
votre taille:
O
O
8ans
10 ans
O
O
12 ans
14 ans
OS
OM
OL
OXL
O
O
XXL
3XL
Tenue obligatoire pour démarrer les cours:
Gants, protège dents, protège pieds, corde à sauter, pantalon, ceinture
Au cours de l'année, protège tibias, coquille (pour les garçons), plastron (pour les filles), casque de
protection vous seront demandés.
Un essai gratuit est possiblesous réserve de fournir un certificat médical d'aptitude à la pratique du Full Contact.
DROIT A UIMAGE DES MAJEURS
:
....., autorise, sans réserve, n'autorise pas* l'association de Full Contact
pleinement
des photographies et autres images fixes me représentant,
et
irrévocablement
de Fort Mardyck,à disposer
et/ou adaptées, en tout ou partie, s'il y a lieu dans le site et
représentées
reproduites,
Ces photographies sont destinées à être
pratique
du
club de FullContact.
les
et
sorties
la page facebook du club dans le cadre de la
gracieuse
est sans limite de durée.
Cette autorisation
par la présente, je reconnais ne pas prétendre à une réparation d'un préjudice quel qu'il soit du fait de I'utilisation de mon image.
Fait pour servir et valoir ce que dedroit.
Je, soussigné(e)
Fait à Fort Mardyck,
le
Signature précédée de la mention < Lu et approuvé
>
DROIT A YIMAGE DES MINEURS
autorise, n'autorise pas*mon fils, ma fille*
Monsieur, Madame,
pratiquer
le
Full
contact.
Oà
Oà être photographié(e) dans le cadre de l'association sportive et à diffuser les photos sur le site, la page facebook du club,
et lepanneau d'affichage de la salle de sport.
Signature précédée de la mention < Lu et approuvé >
Fait à Fort Mardyck, le
Je soussigné(e)
AUTORISATION PARENTALE
;
Je soussigné(e) Monsieur, Madame,
,. autorise, n'autorise pas*mon fils,
ma
fille*
à participer aux manifestations de la Saison zOtôlzflt7 organisées par la F.F.KARA TE et ses organismes déconcentrés (Ligues et
Départements), ainsi que celles organisées par l'Association Full Contact.
J'autorise la prise en charge médicale pour tout incident survenant pendant la manifestation.
N" de Sécurité Sociale : .....................
Fait à Fort Mardyck, le
* rayer la mention inutile
Signature précédée de la mention
(
Lu
et approuvé
>