KINDERGARTEN: your child must be at Ieast 5 years old by

s
rJ
ALERTE
FORMULAIRE
STUDENT
El
D’INSCRIPTION
REGISTRATION
FORM
CQE 4
P’o
PEN
de
télève:
Certificat de naissance joint
Carnet U
Conseil Scolaïre Francophone
de la Colombie-Britannique
(francophone education
authority-school district #93)
immunisation
Bulletins scolaires
:
2
ou
Oui
EJ
lettre de
a
Non
refus
I administration
Oui
derniers trimestres Oui
I
Non
J
Non 1J________________________
For officiai use oniy
enfant doit être âgé de 5 ans au 31 décembre.
MATERNELLE
KINDERGARTEN: your child must be at Ieast 5 years old by December.
:
votre
INFORMATION DE L’ÉLÈVE
I
STUDENT INFORMATION
Genre Masculin Féminin / Gender Male Female
Nom de lamPe &al / Cegal Last Name:
Prénom iéqal / Legal First Name:
Aulretsi prénornts) leqal / Legal Middle Namefs):
Nom de famille utilisé / Usual Last Name (if different):
Prénom utilisé / Usual First Name (if different):
Date de naissance ]/M!A) / Birth Date (D/M/Y):
Téléphone à la maison I Home Phone No.:
Adresse du lieu de résidence permanent / Property address:
Rue # Appartement
-
—
Rue
—
Ville (odr’ i’stai/Street # Name Apt # Town Postal Code
-
-
Adresse postale Identique au lieu de résidence Oui
-
r
-
-
Non r I Mailing Address Same as Property Address? Yes
D
-
No
INFORMATION POUR LADMISSION
ADMISSION INFORMATION
ÉCOLE PRÉCÉDENTE ET DISTRICT
PREVIOUS SCHOOL/DISTRICT
Date d’inscription / Registration Date:
District précédent / Previous District:
D
Nweau I Grade:
École précédente / Previous School:
Votre enfant est-il inscrit dans une autre école Oui
Cross Enrolled School Yes
D
No
D
Non
D
D
SVP Remettre les 2 derniers bulletins.
Please remit 2 last report cards.
Téléphone /Phone
Télécopieur / Fax
..;:ue ar.éea la nairn
Votreenfanta—t’ilundossierconfldentie/? Oui D Non D
Si oui, nous autorisez-vous à demander son dossier auprès de son école précédente ?
l
Oui
D
Non
Français I French
Autres langues
Si oui, signature du parent
Pays & Ville / Country & City of Birth:
D
Non
Origine ancestrale autochtone Oui D
Non
D
TribulBand #:
Oui D
Aboriginal Ancestry
D
Non
Statut sur la réserve / Status-On Reserve : Oui D
—
Oui
D
Non
D
PARENTS & TUTEURS
I
PARENT & GUARDIAN INFORMATION
Garde !Custody:
Droit de f site accordé à / Court Access:
Parent
Lien
—
I
[‘enfant vit avec / Living With:
Tuteur —Parent/Guardian
Patent / Tuteur —Parent/Guardian
Relationship:
Lien
—
Relationship:
Nom de famille Last Name:
Nom de famille Last Name:
Prénom First Name:
Prénom First Name:
-
-
-
-
En cas d’urgence
Emergency Contact
Oui
Yes
ri
ri
Non
No
ri
ri
En cas d’urgence
Emergency Contact
Oui
ri
Yes
ri
Non
No
ri
ri
Vit avec l’élève
Living With Student
Même adresse que l’élève
Same as Student Address
Oui
Yes
ri
Non
No
Non
No
ri
ri
ri
ri
Vit avec l’élève
Living With Student
Oui
Yes
ri
ri
Non
No
ri
ri
Même adresse que l’élève
Same as Student Address
Oui
es
ri
ri
Non
No
ri
ri
ri
ri
ri
Oui
Yes
Adresse (si différente) ) Address (if different)
Adresse (si différente) I Address (if different)
Employeur / Place of Employment:
Téléphone au travail
Work Phone Number
Disponible au travail
Available at Work
ri
ri
Oui
Yes
Non
No
Employeur / Place of Employment:
Téléphone au travail
Work Phone Number
ri
ri
Disponible au travail
Available at Work
Téléphone à la maison
Home Phone Number
Téléphone cellulaire
CelI Phone Number
Télécopieur! Fax #
Courriel / Email Address:
Oui
Yes
ri
ri
Non
No
ri
ri
Téléphone à la maison
Home Phone Number_
Téléphone cellulaire
CelI Phone Number
Télécopieur? Fax #
Courriel / Email Address:
FRÈRES & SOEURS I SIBLINGS
Nom de famille I Last Name:
Prénom / First Name:
Lien I Relationship:
Anniversaire / Birthday:
Niveau / Grade:
(]/M/A) / (D/M/Y)
2.
1,
2.
1.
2.
3,
3.
3’
4’
4’
5.
5.
4.
INFORMATION DES CONTACTS EN CAS D’URGENCE I EMERGENCY CONTACT INFORMATION
Nom famille / Cast Name:
Prénom / First Name:
Lien / Relationship:
Téléphone maison !Home Phone #
Nom famille / Last Narne:
Prénom f First Name:
Lien / Relationship:
Téléphone maison IHome Phone #
Cellulaire /Cell Phone Number__.
(‘pIIuIrp /tII Phnn Nnmhr
INFORMATION MÉDICALE I MEDICAL INFORMATION
Médecin I Ooctor
Alerte Médicale Oui ri
Non
ri
Facteurs de Maladie I Health Fadors (e.g. Allergies)
Téléphone IPhone:__________________
No
Life Threatening Yes ri
Signature du parent ou du tuteur! Patent or Guardian Signature
Carte maladie/Care Card
#_______
ri
Date