formulaire d`inscription student registration form

ALERTE
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
STUDENT REGISTRATION FORM
!
PEN de l`élève: ________________________
Réservé à
Certificat de naissance joint Oui ! Non !
l`administration
Carnet d`immunisation ou lettre de refus Oui ! Non !
For official use only
Bulletins scolaires : 2 derniers trimestres Oui ! Non !
Conseil Scolaire Francophone
de la Colombie-Britannique
(francophone education
authority-school district #93)
MATERNELLE : votre enfant doit être âgé de 5 ans au 31 décembre.
KINDERGARTEN: your child must be at least 5 years old by December .
INFORMATION DE L’ÉLÈVE / STUDENT INFORMATION
Genre Masculin Féminin / Gender Male Female
Nom de famille légal / Legal Last Name:
_________________________________________________________________
Prénom légal / Legal First Name:
_________________________________________________________________
Autre(s) prénom(s) légal / Legal Middle Name(s):
_________________________________________________________________
Nom de famille utilisé / Usual Last Name (if different):
_________________________________________________________________
Prénom utilisé / Usual First Name (if different):
_________________________________________________________________
Date de naissance (J/M/A) / Birth Date (D/M/Y):
_________________________________________________________________
Téléphone à la maison / Home Phone No.:
_________________________________________________________________
Adresse du lieu de résidence permanent / Property address:
_________________________________________________________________________________________________________________________
# Rue - # Appartement – Rue – Ville - Code Postal / Street # - Name - Apt # - Town - Postal Code
Adresse postale - Identique au lieu de résidence Oui r Non r / Mailing Address - Same as Property Address? Yes
INFORMATION POUR L’ADMISSION
ADMISSION INFORMATION
_______________
Niveau / Grade:
_______________
Votre enfant est-il inscrit dans une autre école Oui
!
!
No
ÉCOLE PRÉCÉDENTE ET DISTRICT
PREVIOUS SCHOOL/DISTRICT
Date d’inscription / Registration Date:
Cross Enrolled School Yes
!
No
!
Non
!
District précédent / Previous District:
____________________________________________
École précédente / Previous School:
____________________________________________
Téléphone / Phone ______________________________
!
Télécopieur / Fax ______________________________
SVP Remettre les 2 derniers bulletins.
Please remit 2 last report cards.
Langue parlée à la maison :
Votre enfant a –t’il un dossier confidentiel ? Oui ! Non !
Si oui, nous autorisez-vous à demander son dossier auprès de son école précédente ?
Oui
!
Non
!
Français / French : Oui
!
Non
!
Autres langues : _____________________________
Si oui, signature du parent : _______________________________
Pays & Ville / Country & City of Birth: ________________________________________________________________________________________________
Origine ancestrale autochtone :
Oui
Aboriginal Ancestry :
Oui
Statut – sur la réserve / Status-On Reserve : Oui
!
!
!
Non
Non
Non
!
!
!
Tribu/Band #: _________________________________
PARENTS & TUTEURS / PARENT & GUARDIAN INFORMATION
Garde /Custody: _________________________________________
L`enfant vit avec / Living With: ____________________________________________
Droit de visite accordé à / Court Access: ______________________________________________________________________________________________
Parent / Tuteur –Parent/Guardian
Parent / Tuteur –Parent/Guardian
Lien – Relationship: _______________________________________________
Lien – Relationship: ______________________________________________
Nom de famille - Last Name: __________________________________________
Nom de famille - Last Name: ________________________________________
Prénom - First Name: ______________________________________________
Prénom - First Name: _____________________________________________
En cas d’urgence
Emergency Contact
Oui
Yes
!
!
Non
No
!
!
En cas d’urgence
Emergency Contact
Oui
Yes
!
!
Non
No
!
!
Vit avec l’élève
Living With Student
Oui
Yes
!
!
Non
No
!
!
Vit avec l`élève
Living With Student
Oui
Yes
!
!
Non
No
!
!
Même adresse que l’élève
Same as Student Address
Oui
Yes
!
!
Non
No
!
!
Même adresse que l’élève
Same as Student Address
Oui
Yes
!
!
Non
No
!
!
Adresse (si différente) / Address (if different)
Adresse (si différente) / Address (if different)
_____________________________________________________________
___________________________________________________________
Employeur / Place of Employment: ______________________________________
Téléphone au travail
Work Phone Number _______________________________________________
Disponible au travail
Oui !
Non
!
Available at Work
Yes !
No
!
Employeur / Place of Employment: ____________________________________
Téléphone au travail
Work Phone Number _____________________________________________
Disponible au travail
Oui !
Non
!
Available at Work
Yes !
No
!
Téléphone à la maison
Home Phone Number ______________________________________________
Téléphone cellulaire
Cell Phone Number ________________________________________________
Télécopieur / Fax # _______________________________________________
Téléphone à la maison
Home Phone Number _____________________________________________
Téléphone cellulaire
Cell Phone Number ______________________________________________
Télécopieur / Fax # ______________________________________________
FRÈRES & SOEURS / SIBLINGS
Nom de famille / Last Name:
Prénom / First Name:
Lien / Relationship:
Anniversaire / Birthday:
(J/M/A) / (D/M/Y)
Niveau / Grade:
1.
1.
1.
2.
2.
2.
3.
3.
3.
4.
4.
4.
5.
5.
5.
INFORMATION DES CONTACTS EN CAS D`URGENCE / EMERGENCY CONTACT INFORMATION
Nom famille / Last Name: _________________________________________
Prénom / First Name: ____________________________________________
Lien / Relationship: _____________________________________________
Téléphone maison /Home Phone # ___________________________________
Cellulaire /Cell Phone Number _______________________________________
Nom famille / Last Name: _______________________________________
Prénom / First Name: __________________________________________
Lien / Relationship: ___________________________________________
Téléphone maison /Home Phone # _________________________________
Cellulaire /Cell Phone Number _____________________________________
INFORMATION MÉDICALE / MEDICAL INFORMATION
Médecin / Doctor :____________________
Téléphone /Phone :_______________
Carte maladie/Care Card #______ _______ _______
Alerte Médicale Oui !
Non
!
Life Threatening Yes !
No
!
Facteurs de Maladie / Health Factors (e.g. Allergies)
_________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
Signature du parent ou du tuteur/ Parent or Guardian Signature
___________________________________________
Date