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2014/2015 INSCRIPTION INDIVIDUELLE Nom : ............................................................................ Prénom : ....................................................... Date de naissance ............ / ........./ ......... Adresse : ........................................................................................................................................................................................................................... Code postal : ................................................ Ville : ...................................................................................................................................................... Tél. fixe : ........................................................ Portable : ......................................................... Tél. prof. : .......................................................... E-mail ........................................................... @ ............................................................ Droit d’adhésion : Adulte Enfant Familial NB: Vos informations personnelles sont uniquement à usage interne à la MJC AUTRE MEMBRES DE LA FAMILLE INSCRITS (DROIT D’ADHESION FAMILIAL) Nom Prénom Date de naissance Droit d’adhésion / / Adulte □ Enfant □ Familial □ / / Adulte □ Enfant □ Familial □ / / Adulte □ Enfant □ Familial □ / / Adulte □ Enfant □ Familial □ / / Adulte □ Enfant □ Familial □ RENSEIGNEMENTS concernant les pièces à joindre : Le règlement de/des activités par chèque de préférence + droit d’adhésion (tarifs indiqués ci-dessous) Un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive de moins de 3 mois est demandé uniquement pour les personnes de plus de 60 ans inscrites en activités sportives, et pour tous les inscrits en Remise en forme et Tennis, quelque soit leur âge. Remise en forme et Tennis - Une photo d’identité - Une caution encaissée de 20 € pour le badge d’accès - La caution est restituée sous réserve de retour du badge, il devra être rendu impérativement à la date butoir prévue. AVERTISSEMENT Nous vous déconseillons vivement de déposer un règlement en espèces même sous plis dans notre boîte aux lettres. Seuls les dossiers complets seront acceptés. Attention date limite d’inscription, pour les activités encadrées, le vendredi 10/10/2014 ; un minimum d’inscrits étant nécessaire pour le maintien des cours. TARIFS des droits d’adhésions 2014/2015 de la MJC Valable du 01/09/2014 au 31/08/2015, ils ouvrent droit aux activités de loisirs, à la Ludothèque. Chaque membre âgé de 16 ans au moment de l’Assemblée Générale bénéficie d’un droit de vote. Enfant (jusqu’à 15 ans) : 4 € Adulte (dès 16 ans) : 8 € Familial (résidant à la même adresse) : 16 € CADRE RESERVE A LA MJC Montant total Activités Montant total Cotisations TOTAL réglé DATE paiement MODE paiement, n° de reçu Je souhaite recevoir une facture détaillée Montant total Caution badge TOTAL réglé DATE paiement MODE paiement, n° de reçu DATE Restitution Caution SIGNATURE de l’Adhérent MJC-Maison Pour Tous de Hombourg — 9 B rue Principale 68490 HOMBOURG — Tél. 03 89 26 05 41 Certificat Médical Prénom(s) Activité Horaire Tarif ACTIVITES ADOS / ADULTES Obligatoire + 60 ans Mardi 10h30-11h30 75 € / an Arts Plastiques Mercredi 19h00 - 21h00 150 € / an Obligatoire + 60 ans Badminton Lundi 20h00 - 22h30 Dim. 10h00 - 12h00 40 € / an Obligatoire + 60 ans Multisport Jeudi 20h00 - 22h30 40 € / an Club du Mardi Mardi dès 14h - Cours d’Alsacien Lundi 20h00 - 21h00 40 € / an Groupe de musique Lundi 20h00 - 22h00 20 € / an Obligatoire + 60 ans Gym tonic Mardi 19h30 - 20h30 75 € / an Obligatoire + 60 ans Gym Wellness Jeudi 10h20 - 11h20 75 € / an Kung Fu Vendredi 18h00 - 19h30 110 € / an Obligatoire Remise en forme Tarif Hombourg 7j/7j de 9h00 – 22h00 90 € / an 60 € à partir du 01/03/15 Obligatoire Remise en forme Tarif extérieur 7j/7j de 9h00 – 22h00 160 € /an 90 € à partir du 01/03/15 Obligatoire + 60 ans Taï chi Vendredi 19h45 - 21h15 110 € / an Obligatoire + 60 ans Yoga Jeudi 18h30 - 20h00 110 € / an Obligatoire + 60 ans Zumba Lundi 19h30 - 20h30 75 € / an ACTIVITES POUR TOUS Obligatoire T Ne pas renseigner Acti Gym Seniors - T / an Classe d'orchestre A définir - Guitare folk Tarif Hombourg A définir 210 € / an Guitare folk Tarif extérieur A définir 300 € / an Instrument Tarif Hombourg A définir 110 € / an Instrument Tarif extérieur A définir 160 € / an Solfège tarif Hombourg A définir 90 € / an Solfège tarif extérieur A définir 140 € / an Tennis pratique libre Réservation au planning 35 € / an (individuel ou famille) Ludothèque Mardi 16h00 - 18h00 - ACTIVITES ENFANTS / ADOS Arts Plastiques 8 – 13 ans 1/2 Merc. 14h00 - 16h00 65 € / an Cours d’Alsacien initiation Lundi 17h00 - 18h00 30 € / an Cours d’Alsacien approfondissement Lundi 18h00 - 19h00 30 € / an Dance'n Gym 9 - 13 ans Jeudi 18h00 - 19h30 65 € / an Gym 3 Pommes 3 - 5 ans Mercredi 16h25 - 17h25 65 € / an Rythm’n Gym 6 – 9 ans Mercredi 15h15 - 16h15 65 € / an Atelier théâtre, dès 8 ans Mardi 17h00 - 18h30 40 € / an Hip-Hop 8 - 11 ans Lundi 18h00 - 19h00 110 € / an Hip-Hop 12 - 17 ans Lundi 19h00 - 20h00 110 € / an Stage de Hip - Hop Vacances de la Toussaint …/…