gym apres cancer « adultes » bulletin d`adhesion 2016-2017
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gym apres cancer « adultes » bulletin d`adhesion 2016-2017
GYM V POUR TOUS Gymnastique Volontaire 53 bis rue de Fontenay – BP 123 94304 VINCENNES Cedex Tel : 06 68 83 55 44 GYM APRES CANCER « ADULTES » BULLETIN D’ADHESION 2016-2017 gymvpourtous.fr NOM : ……………………………… PRENOM : ……………………………………… Sexe : □ Féminin Date de Naissance : ………... / ……… / ………. □ Masculin TELEPHONE : …………………………………. ADRESSE MAIL : ……………………………. ADRESSE : N°: ……. RUE : ……………………………………………………………………….... VILLE :……………………………………. CODE POSTAL : ………………………. Tarif de septembre à juillet (hors vacances scolaires) : Licence ……………………………………………………… 25,00 € 2 séances (forfait mensuel) ……………………………… 10,00 € Garantie complémentaire IA Sport (facultatif) ………… 10,65 € tarif : tarif : tarif : ……….……… ………………. ………………. Total à payer : ………………... Programme - Cours d’une heure en salle le vendredi (de 11 h à 12 h)* Cours d’une heure en extérieur le mardi (de 11 h 45 à 12 h 45)** (*) cours en salle (salle d’entraînement au sous-sol du gymnase du Parc du Château – 26 rue des Vignerons à Vincennes) (**) cours en extérieur (Bois de Vincennes – Porte Jaune) □ Fournir obligatoirement le certificat médical. □Ci-joint un chèque de ………………€, à l’ordre de GYM V POUR TOUS (comprenant la licence de 25 € ainsi que le forfait de ………………… € représentant………………...mois……………………………………… □J’autorise l’association GYM V POUR TOUS à reproduire ou présenter la (ou les) photo(s) prise(s) durant le programme pour les usages suivants : Publication dans revue, ouvrage, journal - Publication dans une communication - Présentation sur le site internet de l’Association Je reconnais avoir pris connaissance des conditions d’assurance Date et signature :