PHOTO - Tous A Vos Baskets!

Saison 2016/2017
DOCUMENTS OBLIGATOIRES A FOURNIR
pour accéder aux cours :
Fiche d'inscription
1 Photo récente
Licence
Saisie
PHOTO
Badge Gym
2 enveloppes timbrées à votre adresse
Cert. Médical pour la (les)activité(s) choisie(s)
Badge forfait Gym mis à jour à l'inscription et à porter obligatoirement pendant les cours
OBLIGATOIRE
NOM :
Personne à prévenir en cas
d'accident :
Prénom :
Né(e) le :
Adresse :
Nom :
Prénom :
Profession :
Tél :
Port :
N° Téléphone :
N° Portable :
MAIL (très lisible SVP- ) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ADULTES
A cocher pour
information par mail
des randos du jeudi
M1
V1
V2
LICENCE
GYM ADULTES (Forfait 16 heures)
GYM ENFANTS ( cours = 1h)
100% HOMMES ( cours = 1h15)
EQUIL/MÉM ( cours = 1h)
M
S
ACTI MARCH ( cours = 1h)
M
S
MARCHE NORDIQUE ( cours = 2h)
V1
ZUMBA ( cours = 1h)
AQUAGYM ( cours = 1h)
M2
Ci-Joint paiement de :
Chèques
Montant
€
€
€
€
…………………………..…...€
Banque
Encaissement au
à l'inscription
31/10/2016
30/11/2016
31/12/2016
26,00 €
ENFANTS / ADOS
Age :
21,00 €
130,00 €
80,00 €
74,00 €
80,00 €
80,00 €
110,00 €
85,00 €
85,00 €
80,00 €
TOTAL :
Numéro du chèque
ESPECES LE
…….../...……/…...……
reçu N° :
€
Je soussigné ( e) ………………………………………….. Déclare avoir pris connaissance, respecter et approuver :
Le règlement intérieur de l'association > au verso
Droit à l'image > Règlement intérieur au verso
FAIT A TARASCON LE …………………………………………….
SIGNATURE AVEC MENTION LU ET APPROUVE
NOUVEAU ! Dossiers d'inscription à déposer les lundi 5, mercredi 7 ou vendredi 9 septembre de 9h à
18h au C. S. culturel de Kilmaine (2ème étage) > Pas d'inscription au Forum des Assos, ni pendant les cours