Equipe Dynamique Novices et confirmés sont les bienvenus Bulletin

Bulletin d’adhésion
NOM :
Equipe Dynamique
Sexe :
F
M
Novices et confirmés sont les bie nvenus
Adresse : ………………………………………………………………………………………………
ENTRAINEMENTS
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Le mardi au stade de L attre de Tassigny de 18h 15 à 20h00
Le jeudi à la Vallée de St Pons de 18h15 à 20h00
-
PRENOM :
Travail de piste et de fond
Parcours découvertes
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Date de naissance : ……………………………………
Tel :…………………………………..
Mail : …………………………………………. @...........................
Type de course : Route, montagne et traï l
TARIFS
Tarif individuel : 100 € par an (licence comprise)
Date : |__|__| |__|__|
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Signature :
Tarif co uple : 180 € par an (licence comprise)
CONTACT
Président : Christophe MOULIN - 07.50.42.20.80
Adresse mail : [email protected]
Adresse Blog : amc-aubagne.skyblog.com
Adresse :
Immeuble
"Lou Galoubet"
Service des Sports avenue Fallen
13400 Aubagne
Pour la licence :
-Merci de fournir un certificat médical datant de moins d’un an avec la mention :
apte à la course à pied y compris en compétition.
-2 photos d’identités