maison des jeunes et de la culture 44500 la baule

MAISON DES JEUNES ET DE LA CULTURE
44500 LA BAULE
INSCRIPTION ENFANTS
(la carte est valable sur l’année scolaire)
NOM :
PRENOM :
ANNEE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
TELEPHONE (domicile) :
(travail) :
E-MAIL
PROFESSION DU PARENT :
EMPLOYEURS (Nom et adresse)
VOUS ETES ALLOCATAIRE :
Caisse d’allocations Familiales de :
N° ALLOCATAIRE :
Quotient familial :
Nom de l’allocataire :
VOUS N’ETES PAS ALLOCATAIRE :
N° Sécurité Sociale :
Adresse du centre payeur :
ACTIVITES CHOISIES :
Jour/ heure
Je soussigné(e) M responsable de l’enfant déclare exact les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de la M.J.C à prendre le cas échéant toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant . J’accorde à la MJC la permission irrévocable de publier toutes les photographies et les images prises pendant les activités. Ces images peuvent être exploitées dans le cadre d’articles de presse, expositions, publicité, internet… Oui
Non
La M.J.C décline toute responsabilité en dehors des heures d’atelier et de l’Espace Jeunes.
L’enfant sera repris par :
Prix de la carte : 8 €
SIGNATURE ET DATE :
A remplir par le bureau
Inscription faite le :
Adhésion :
Réglé la somme de :
Activité :
Total :
Par chèque
Par espèces
Règlement
annuel
Trimestriel
Activité :
FFMJC N° :
jours et heures :