Domiciliation compte bancaire à l`étranger

D
emande de domiciliation des paiements au profit d’un compte bancaire à
l’étranger
Numéro d’allocataire :
Nom :
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Prénom :
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Adresse : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal
Ville
Province
Pays
Références bancaires : (à faire remplir par votre agence)
Nom de l’établissement : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adresse : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Domiciliation bancaire : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Numéro de compte
IBAN
BIC ou SWIFT
Important : il est indispensable de joindre un Relevé d’Identité Bancaire ou un chèque annulé.
Date
Authentification de la banque
Retraite · Prévoyance · Santé · Epargne · Logement · Action sociale
R.009-06-09
Signature de l’allocataire