Ideal Family Plan

Ideal Family Plan Ordre de domiciliation
Cet ordre de domiciliation, dûment signé, doit être faxé ou envoyé à:
P&V SCRL
Service Encaissements
Ideal Family Plan
Rue Royale 151
1210 Bruxelles
F + 32 2 250 90 67
Convention
Numéro Ideal Family Plan
Intermédiaire
N° Producent
Référence
N° CBFA
Nom Prénom
Tél. GSM
Fax
E-mail
N° compte
@
IBAN _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
BIC _ _ _ _ _ _ _ _
Ordre de domiciliation
Le soussigné,
invite la compagnie P&V scrl, Rue Royale 151 , 1210 Bruxelles, dès aujourd’hui et jusqu’à la révocation express du
présent ordre, à encaisser toutes les primes afférents à la reference _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ au débit du
n° compte
IBAN _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date _ _ - _ _ - _ _ _ _
BIC _ _ _ _ _ _ _ _
Signature
Réservé à l’institution domiciliaire
L’ordre de domiciliation susmentionné a été accepté sous le numéro
___-_______-__
Numéro d’identification du créancier 00.402.236.531
Date _ _ - _ _ - _ _ _ _
Cachet et signature
P&V Assurances scrl - Membre du Groupe P&V
Rue Royale 151 - 1210 Bruxelles - Belgique
Entreprise d’assurances agréée sous le n° code 0058
tel +
iban
fax
32 (0)2 250 91 11
+ 32 (0)2 250 95 67
www.pv.be
bic
BE29 8777 9394 0464
BNAGBEBB
rpm/tva BE 0402 236 531
002/0242 / P11-2010
Numéro de domiciliation