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PREFECTURE DU NORD
DIRECTION DE LA REGLEMENTATION
ET DES LIBERTES PUBLIQUES
Bureau de la Citoyenneté
Section CNI- Passeports
 : 03.20.30.59.59
 : 03.20.30.50.80
ATTESTATION POUR LA DELIVRANCE D’UN TITRE D’IDENTITE
Pour un mineur dans le cadre d’une garde alternée
Je soussigné(e), M/Mme
,
agissant en qualité de représentant légal de l’enfant
à
,
déclare solliciter de la Préfecture la délivrance :
, né(e) le
D’une carte Nationale d’identité
D’un passeport
et être à ce sujet en accord avec M/ Mme
suivants :
, sur les faits
1. Le titre soit établi avec pour domiciliation principale renseignée :
(figurant sur le titre sous la rubrique « adresse »)
et pour domiciliation secondaire renseignée :
(figurant sur le titre sous la rubrique « observations »
2. Le titre une fois produit sera transmis à la mairie du lieu de domiciliation
principal indiqué ci-dessus et remis au parent résident en ce lieu. :
Je confirme par la présente avoir pris connaissance des termes de la présente attestation et être
en accord avec ceux-ci.
Fait à
, le
Signature de la mère de l’enfant
Signature du père de l’enfant.
ADRESSE POSTALE 12-14 rue Jean sans Peur 59039 LILLE CEDEX- Tél : 03.20.30.59.59- Fax : 03.20.30.50.80