Nom de l`enfant : ………….Prénom : ……………….Age

VACANCES DE TOUSSAINT 2016
FICHE À REMPLIR DANS SA GLOBALITÉ, MERCI.
Nom de l’enfant : ………….Prénom : ……………….Age :……...
Le règlement s’effectue le jour de l’inscription.
Merci de votre compréhension
Semaine 2
Semaine 1
Jeudi 20 Vendredi 21
ADRESSE :
Semaine 3
Lundi 24 Mardi 25 Mercredi 26 Jeudi 27 Vendredi 28 Lundi 31 Mercredi 2
MddddMercMMercredi 2
CAF
MSA
Non Allocataire
NUMERO DE
TELEPHONE :
allocataire
MAIL :
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Problèmes de santé ?
Allergie ?
PAI ?
Si oui, lesquels :
 En cochant cette case, vous autorisez le Centre Jean Rieux à communiquer, par tout support technique les photos qui
pourront être réalisées dans la structure de votre association ( via notre site, brochure, réseaux sociaux, facebook, ou
presse).
* Les remboursements se feront exclusivement sur présentation d’un certificat médical à partir du 4
consécutif d’absence.
ème
jour
RESERVE AU CENTRE
TARIF JOURNALIER
NBRE DE
JOURS
TOTAL
ADHESION
˟ Date et signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)