maison des jeunes et de la culture 44500 la baule

MAISON DES JEUNES ET DE LA CULTURE
44500 LA BAULE
INSCRIPTION ADOLESCENTS
(la carte est valable sur l’année scolaire)
NOM :
PRENOM :
ANNEE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
TELEPHONE :
E-MAIL :
VOUS ÊTES :
Collégien
Lycéen
En apprentissage
Salarié
Chômeur
ACTIVITES CHOISIES :
AUTORISATION POUR MINEUR
Je soussigné(e)
Parent ou tuteur, autorise mon fils, ma fille à participer à l’atelier
Ou à l’Espace jeunes
Vous êtes allocataire
Vous n’êtes pas allocataire
N° d’allocataire :
Quotient familial :
Nom d’allocataire :
N° de sécurité sociale :
Adresse du centre payeur :
Je soussigné(e) M responsable de l adolescent déclare exact les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de la M.J.C à prendre le cas échéant toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’adolescent . J’accorde à la MJC la permission irrévocable de publier toutes les photographies et les images prises pendant les activités. Ces images peuvent être exploitées dans le cadre d’articles de presse, expositions, publicité, internet… Oui
Non
La M.J.C décline toute responsabilité en dehors des heures d’atelier et de l’Espace
Jeunes.
Prix de la carte : 8 €
SIGNATURE ET DATE :
A remplir par le bureau
Inscription faite le :
Adhésion :
Réglé la somme de :
Activité :
Total :
Par chèque
Par espèces
Règlement
annuel
Trimestriel
Activité :
FFMJC N° :
jours et heures :