Ados de 14 ans à 18 ans photo

ANIMATION JEUNESSE INTERCOMMUNALE ANNEE 2014
AJICO
1 bis rue François Dupas
44390 Nort sur Erdre
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Ados de 14 ans à 18 ans
NOMS et PRÉNOMS du JEUNE : ………………………………………………………………………...
Date de Naissance : ………………………………… Age :……………………
N° de téléphone portable: 
Adresse mail :… … … … … … … … … …
Responsable Légal : ……………………………………….………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………..…………………………………
Commune : …………………..………….
N° de téléphone portable: 
N° de téléphone fixe : 
Adresse mail :… … … … … … … … … …
A partir de JANVIER 2010, les tarifs de ce service sont appliqués en référence au quotient familial.
N° Allocataire : ……………………………………… CAF  MSA 
NOM et Prénom de l’allocataire : …………………….…………….……
QF:……………………….
Réservé au service
 Pour les allocataires MSA, fournir le justificatif adressé aux familles en début d’année
 Les familles hors CAF ou MSA qui ne sont pas en mesure de fournir leur quotient doivent
présenter leur dernière avis d’imposition ou de non-imposition.
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FONCTIONNEMENT DE L’ACCUEIL
Se référer au règlement de l’AJICO
J’autorise OUI 
NON  mon enfant à sortir avant la fermeture du local.
ADHESION
10 € par famille
payée le ……………………………….
Toute modification aux renseignements ci-dessus est à signaler immédiatement par écrit au service enfance
jeunesse.
Je soussigné(e) : Mr ou Mme…………………… responsable de l’enfant : ……………………………….accepte les
termes des règlements intérieurs de l’animation jeunesse intercommunale. J’autorise en outre, le responsable
de l’activité à prendre toutes les mesures nécessaires, selon les prescriptions du corps médical, en cas de
problème de santé et pour le bon fonctionnement de l’activité. J’autorise la Mairie et ses services à
reproduire, communiquer les photos de mon enfant réalisées dans le cadre de l’animation jeunesse.
J’autorise également l’envoi de lettre d’information électronique à mon enfant. Je certifie sur l’honneur
l’exactitude des informations indiquées ci-dessus.
Fait à
……………………………………....…..
Le ………………………………………..….
Signature :