Fiche famille pour le multiaccueil Maison de la petite enfance

Fiche famille pour le multiaccueil
Maison de la petite enfance
Ville de Villetaneuse
Enfant :
Non :
Prénom :
Date de naissance : ___ / ___ / ______
Sexe :
Informations sur la famille :
Nombre d’enfants :
Noms et prénoms
-
Dates de naissance
-
Personne référente pour la
facturation :
Conjoint :
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Date de naissance :
Adresse :
Tel. personnel :
Tel. Portable :
Tel. personnel :
Tel. Portable :
Travail :
Profession :
Nom de l’employeur :
Travail :
Profession :
Nom de l’employeur :
Adresse de l’employeur :
Adresse de l’employeur :
Tél :
Tel :
Maison de la petite Enfance - Multiaccueil, 59 rue Salengro 93430 Villetaneuse
Tel : 01 49 51 38 93
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Renseignements divers
Revenus de la famille :
Sécurité sociale :
CAF :
Père :
Mère :
Prestations familiales :
Régime :
Nom de la personne
(assurant l’enfant) :
Nom et adresse de la CAF :
Autres :
N° de sécurité sociale :
N° allocataire :
Type d’accueil souhaité :
□ Occasionnel
□ Régulier
Si accueil régulier, précisez :
Horaires souhaités :
Congés prévus :
Semaine 1 :
Nombre de semaines de congés prévues :
Jours :
Heures :
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
-
Semaine 2 :
Jours :
Heures :
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
-
Périodes et dates1 de congés prévues dans
l’année :
-
Fait, à Villetaneuse, le……………………………….
Signature :
1
Maison de la petite Enfance - Multiaccueil, 59 rue Salengro 93430 Villetaneuse
Tel : 01 49 51 38 93
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