FICHE D`INSCRIPTION FITNESS-AEROBIC 2011

FICHE D’INSCRIPTION
FITNESS-AEROBIC
2011-2012
Vous
Nom :
Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Code Postal :
78
Ville :
Tél. domicile :
Portable :
Tél. bureau :
@:
N° de Séc. Sociale :
Nom et adresse de
l’employeur :
Tél. de l’employeur :
Votre conjoint
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
78
Ville :
Tél. domicile :
Portable :
Tél. bureau :
@:
N° de Séc. Sociale :
Nom et adresse de
l’employeur :
Tél. de l’employeur :
QF :
Fait le : __________________________
Signature :
DOCUMENT A REMETTRE OBLIGATOIREMENT AU SERVICE DES SPORTS ACCOMPAGNE DU
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE DE LA FITNESS ET DE
L’AEROBIC ET DE LA COTISATION ANNUELLE (Chèque libellé à l’ordre du Trésor Public)
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE