Autorisation de droits à l`image du centre de loisirs adolescent
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Autorisation de droits à l`image du centre de loisirs adolescent
Autorisation de droit à l’image Dans le cadre des activités du centre de loisirs adolescents de Villetaneuse Je soussigné(e), □ Mr □ Mme □ Melle Nom et prénom du 1er parent : ……………………………………………………………… Nom et prénom du 2ème parent : ……………………………………………………………. Nom et prénom de l’enfant : ...………………………………………………………………. Adresse : ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. Téléphone : ….……………………………………………………………………………… Mail : ………………………………………………………………………………………….. Déclarons consentir à titre gracieux à l’utilisation de l’image de notre enfant mineur, recueillie par la municipalité de Villetaneuse dans le cadre des activités de la commune selon les conditions suivantes : J’accepte que les photos ou vidéos fassent l’objet d’un montage et qu’elles soient placées sur internet : • Sur le site Internet municipal (http://www.mairie-villetaneuse.fr/), • sur le compte municipal de la plateforme sociale de « Facebook » (http://www.facebook.com/mairie.villetaneuse), • et s‘il s’agit d’un film, sur le compte municipal de la plateforme sociale de « Dailymotion » (http://www.dailymotion.com/mairie-villetaneuse). • L’image de notre enfant pourra être reprise sur les parutions municipales (journal « Vibrations », journal « Villetaneuse informations », guides, expositions, affiches, tracts). □ J’autorise le centre de loisirs adolescents à devenir ami avec mon enfant sur Facebook. □ Je souhaite être averti(e) par mail de la mise en ligne des photos. □ Je souhaite recevoir par mail les informations de la ville de Villetaneuse. Fait à Villetaneuse le ___________ 2013, (faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé ») Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant (loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978). Pour toute demande, adressez-vous à : Service de la Communication, Mairie de Villetaneuse, 1 place de l’Hôtel de ville, 93430 Villetaneuse.