RAD 55-REV 2010.F3F - L`Hôpital d`Ottawa
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Surname DIAGNOSTIC IMAGING (DI) REQUISITION FAXED REQUISITIONS PREFERRED First name Mother’s maiden name Father’s first name: Street address Apartment no. CENTRAL BOOKING OFFICE TELEPHONE - 613-761-4831 DI Fax Numbers OB/Gyn Ultrasound CT 613-761-4529 Telephone Fax MRI 613-737-8611 Civic 613-761-4227 613-761-4398 X-ray 613-737-8647 General 613-737-8568 613-737-8562 Ultrasound 613-761-4814 Breast Imaging 613-761-4405 SEGWHC 613-738-8400 ext 1721 Angio General 613-737-8855 613-738-8498 Civic 613-761-4128 PRIORITY If required as High Priority, please provide appropriate history. Routine Specific date: _____________________________ Provincial insurance High Priority Examination(s) requested: Other insurance City Province Telephone # Cell: Home: Postal Code Work: Date of birth /YY /MM Sex Male /DD Female Version Expiry date If specific date, please justify clinical necessity. WSIB number Employer Medical Record number (MRN) Registration number Patient history and pertinent lab results: For In-patients (mode of transportation) Bed Wheelchair Stretcher Ambulatory Portable Patient weight Patient height Allergies (kg) Y N Please check the following if applicable Patient has renal impairment Family history of End Stage Renal Disease Patient is on dialysis Patient pregnant Patient on Metformin None Creatinine Clearance or eGFR and date of test result for patients with equal to 1 or more contrast nephropathy risk factors). Yes No Oxygen required (cm) Y N Possible MRI Contraindications Aneurysm surgery Intraocular lens implant/Prior metal fragment Y N Contrast Nephropathy Risk Factors Diabetes Mellitus Cardiac disease Hypertension Eye surgery (excl. lens implants, cataract or laser surgery)* Ear surgery (excl. ear tubes)* Nephrotoxic drugs: Immunosuppression: Collagen vascular disease Cardiac pacemaker * Implanted stimulators, electrodes, electronic devices * Any filters, stents, coils, grafts or shunts* Dehydration, sepsis, shock None Please provide the value, date and location of the * Please forward operative report and specify the most recent creatinine or eGFR result within 6 months device date institution of the surgery/treatment. and provide a report if not performed at TOH. Location: Cr level eGFR level Date of test MRI is contraindicated for all patients with pacemakers or defibrillators. Breast implants: If breast imaging request - Last mammogram: Yes No When? Research study: Yes No Please specify study name Where? Ordering Practitioner (Print) Signature Billing # Office Telephone # Fax# Pager # Copy of report to Address Fax # OFFICE USE ONLY Protocol: Priority Code Radiologist/ Technologist Comments: Protocoled by Printed name: eGFR required? Yes No 1m 3m APPOINTMENT DATE TIME Signature: Radiologist involved Images sent to RAD 55 (10/2010) Cat.: 440480 Exam time Technologist’s signature The Ottawa Hospital-L’Hôpital d’Ottawa Nom DEMANDE D’IMAGERIE DIAGNOSTIQUE (ID) À TÉLÉCOPIER DE PRÉFÉRENCE TÉLÉPHONE DU BUREAU CENTRAL DES RENDEZ-VOUS - 613-761-4831 Numéros de télécopieur de l’ID OB/Gyn Échographie TDM (CT Scan) 613-761-4529 Téléphone Télécopieur IRM (MRI) 613-737-8611 Civic 613-761-4227 613-761-4398 Radiographie 613-737-8647 Général 613-737-8568 613-737-8562 Échographie 613-761-4814 Imagerie du sein 613-761-4405 CSFSEG 613-738-8400 poste 1721 Angio Général 613-737-8855 613-738-8498 Civic 613-761-4128 PRIORITÉ Si c’est un cas très urgent, cocher la priorité et fournir les antécédents appropriés. Routine Date spécifique : _____________________________ Priorité S’il y a une date spécifique, justifier la nécessité clinique. Examen(s) demandé(s) : Prénom Nom de famille de la mère Prénom du père : No d’appartement Adresse municipale Ville Province Téléphone Cellulaire : Maison : Bureau : Date de naissance /AA /MM Code postal Sexe Homme /JJ Assurance provinciale Version Femme Date d’expiration Autre assurance No de la CSPAAT Employeur No du dossier médical (NDM) No d’enregistrement Antécédents et résultats de laboratoire : Oui Non Pour patients hospitalisés (mode de transport) Civière Lit Fauteuil roulant App. Rx mobile À pied Oxygène requis Poids du patient Taille du patient Allergies (kg) (cm) O N Veuillez cocher ce qui s’applique O Le patient a une atteinte rénale Antécédents familiaux de d’insuffisance rénale au stade ultime Patient dialysé Patiente enceinte Maladie cardiaque Hypertension Méd. néphrotoxiques : Prend de la Metformine Aucun N Facteurs de risque de la néphropatie induite par un produit de contraste Diabète sucré Immunosuppression : Collagénose avec manifestations vasculaires Déshydration, sepsis, choc Aucun Veuillez fournir la valeur, date et emplacement des résultats les plus récents de créatinine ou DFGe les 6 derniers mois et fournir un rapport si fait à l’extérieur. Taux de clairance de la créatinine ou DFGe Emplacement : et date du résultat pour les patients qui Taux de Cr Taux de DFGe Date de l’examen présentent au moins un facteur de risque) Implants mammaires : Si imagerie du sein requise - dernière mammographie : Oui Quand? Non O N Contraindications possibles de l’IRM Clip d’anévrisme intracrânien * Implant intra-oculaire/fragment métallique antérieur Chirurgie occulaire (excl. lentilles, cataractes, chirurgie au laser) * Chirurgie de l’oreille (excl. tubes) * Stimulateur cardiaque * Stimulateurs, électrodes, ou aides électroniques implantés * Tous filtres, endoprothèse, spirales, greffes ou shunt * * Veuillez joindre copie du rapport opératoire et préciser le dispositif la date l’établissement (chirurgie/traitement) L’IRM est contraindiqué pour tous les patients ayant un stimulateur cardiaque ou un défibrillateur. Étude de recherche : Oui Non Préciser le nom de l’étude Où? Médecin requérant (en lettres moulées) Signature No de facturation No de téléphone (bureau) No de télécopieur No de téléavertisseur Copie du rapport à Adresse No de télécopieur RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION Protocole : Code prioritaire Traité par Est-ce qu’un DFGe est requis? Oui Non 1 m 3 m Radiologiste/ Technologue Nom en lettres moulées : Commentaires : DATE DU RENDEZ-VOUS Signature : Radiologiste intervenant Clichés envoyés à RAD 55 (10/2010) CAT. : 440480 HEURE Heure de l’examen Signature (technologue) The Ottawa Hospital-L’Hôpital d’Ottawa