Health Services Hyperalimentation Program

SOCIAL DEVELOPMENT
DÉVELOPPEMENT SOCIAL
Unité des services de santé
C.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4
Boite Vocale: (506) 444-2780
Télécopieur: (506) 453-3960
Health Services Unit
P.O. Box 5500, Frederiction, N.B., E3B 5G4
Voice Mail Box: (506) 444-2780
Fax: (506) 453-3960
ENTERAL FEEDING SUPPLIES APPLICATION FORM
DEMANDE DE FOURNITURES D’ALIMENTATION ENTERALE
CLIENT INFORMATION | RENSEIGNEMENTS SUR LE CLIENT
LAST NAME / NOM DE FAMILLE
FIRST NAME / PRENOM
DATE OF BIRTH / DATE DE NAISSANCE
ADDRESS / ADRESSE
CITY, TOWN, VILLAGE / VILLE, VILLAGE
POSTAL CODE / CODE POSTAL
TELEPHONE / TELEPHONE
HEALTH CARD / CARTE D’ASSISTANCE MEDICALE
MEMBER ID / ID DE MEMBRE
YO U R DO C T OR MU ST C O MPL ET E T H IS S ECT IO N | VO TR E M É D E CI N DO IT C OM PL É T ER C ETT E SE CT I ON
Please specify the medical condition, diagnosis and projected length of usage. / S’il-vous-plait préciser l’état de santé, le diagnostic et la durée projetée de l’utilisation .
PHYSICIAN CONTACT INFORMATION / COORDONÉES DU MEDECIN
NAME / NOM :
SIGNATURE :
TELEPHONE :
DATE :
NUTRITIONIST CONTACT INFORMATION / COORDON ÉES DU (DE LA) NUTRITIONNISTE
NAME / NOM :
SIGNATURE :
TELEPHONE :
FAX/TÉLÉCOPIEUR :
LIST OF PRODUCTS | LISTE DE FOURNITURES
Please provide all product information on page 2 of this application.
S’il-vous-plait mettre tout information de produits sur la page 2 de cette demande.
SERVICE PROVIDER CONTACT INFORMATION | COORDONÉES DU FOURNISSEUR DE SERVICES
To be completed by an authorised vendor only / A être complété par un fournisseur autorisé
Service provider :
Fournisseur de services :
Telephone :
Téléphone :
Fax :
Télécopieur :
Contact Name / Personne Ressource :
Vendor ID Number / Numéro d’identification du fournisseur :
FOR OFFICE USE ONLY | POUR UTILISATION DU BUREAU SEULEMENT
APPROVED
APPROUVÉE
PENDING INFORMATION, SEE COMMENT BELOW
ATTENTE D’INFORMATION, VOIR COMMENTAIRE SI-DESSOUS
REFUSED, SEE COMMENTS BELOW
REFUSÉE, VOIR COMMENTAIRES SI-DESSOUS
Comments / Commentaires :
Administrator / Administrateur :
Date :
PLEASE ADVISE HEALTH SERVICES OF ANY CHANGES / SVP AVISER LES SERVICES DE SANTÉ DE TOUT CHANGEMENTS
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ENTERAL FEEDING APPLICATION FORM
APPLICATION DE FOURNITURES D’ALIMENTATION ENTÉRALE
Page 2
LIST OF PRODUCTS | LISTE DE FOURNITURES
To be completed by a nutritionist, a doctor and/or Pharmacy who will provide your supplies on a monthly basis.
A être complété par le/la nutritionniste, un médecin et/ou le représentant de la pharmacie qui procurera vos fournitures de façon mensuel.
Please make sure you have the following with this request :
SVP faire certain d’avoir les suivants avec votre demande :
PRODUCT NAME
NOM DU PRODUIT

Documentation attached to support request [reports, references, Rx]
Documentation attaché pour supporter la demande [rapports, lettres, Rx]

Cost estimate on a Health Services invoice.
Estimée écrit sur une facture des Services de Santé.
QUANTITY PER MONTH
QUANTITÉ MENSUEL
MONTHLY COST (TO BE PROVIDED BY THE SUPPLIER)
COÛT MENSUEL (A ETRE COMPÉTER PAR LE FOURNISSEUR)
ANY CHANGES MUST BE PRIOR APPROVED - PRODUCTS THAT HAVE NOT BEEN AUTHORIZED WILL NOT BE PAID.
TOUT CHANGEMENTS DOIT ÊTRE APPROUVÉES EN AVANCE – LES PRODUITS QUI NE SONT PAS AUTORISÉ NE SERONT PAS PAYÉS.