passport application demande de passeport sportif

PASSPORT APPLICATION
DEMANDE DE PASSEPORT SPORTIF
Judo Canada 226-1725 ST. Laurent, Ottawa, Ontario, K1G 3V4 Tel: (613) 738-1200 Fax: (613) 738-1299
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NEW APPLICATION/
NOUVELLE DEMANDE
□ REPLACEMENT PASSPORT
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NO.
REMPLACEMENT D’UN PASSEPORT
Important! Please enclose / Important! S.V.P. joindre
Please send cheque or Money Order/Envoyer un chèque or Mandat Poste (payable to/libellé à: Judo Canada)
□ Copy of Birth Certificate/Copie du Certificat de Naissance (and/or et/ou) Proof of Citizenship / preuve de citoyenneté
□ $20.00 Basic Passport Application Fee/Frais pour demande de passeport ordinaire (4-6 weeks / 4-6 semaines)
□ ADD $5.00 if your request is Rush/pour une demande immediate ajouter 5$ (1 week/1 semaine)
□ ADD $10 if courrier is required /Ajouter la somme de 10$ pour frais de courrier si nécessaire
□ $15.00 Replacement/Remplacement
□ Applications by the Provincial association / Demandes provenant de l’association provinciale
□ Photo
For size only / Pour la grandeur seulement
Signature:
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Date:
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Please print in block letters / S.V.P. utiliser des lettres majuscules
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Last Name/Nom de Famille
First Name/Prénom
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Address/Adresse
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City/Ville
Postal Code/Code Postal
Province
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Telephone # (home)/Numéro de Téléphone (résidence) Telephone # (w)/Numéro de Téléphone (t)
e-mail / courriel
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Name of Dojo/Nom du Dojo
CITIZENSHIP/
CITOYENNETÉ:
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Telephone # Numéro de Téléphone
Canadian/Canadienne
Landed Immigrant/Immigrant Reçu
Other/Autre: _________________
For office use only/ pour le bureau national seulement
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Male/Homme
Female/Femme
Birthdate/ Date de Naissance: ________ /_____/ _____
yyyy/aaaa
Date issued:
mm
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PASSPORT NO.
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dd/jj