demande d`imagerie médicale

Surname
MEDICAL IMAGING (MI) REQUISITION
FAXED REQUISITIONS PREFERRED
MI Fax Numbers
CT
MRI
CENTRAL BOOKING OFFICE TELEPHONE - 613-761-4831
613-761-4529
613-737-8611
Ultrasound
613-761-4814
First name
Mother’s maiden name
Father’s first name:
Street address
Apartment no.
City
Province
Postal Code
Breast Imaging 613-761-4405
X-ray 613-737-8647
Angio General
613-737-8855
Civic 613-761-4128 Telephone #
Cell:
Home:
PRIORITY
If required as High Priority, please provide appropriate history.
 Routine
 High Priority
 2-3 days post discharge
 Specific date: ______________
Work:
Date of birth
/YY
/MM
Sex
 Male
/DD
If specific date, please justify clinical necessity. Provincial insurance
Version
Patient history and pertinent lab results:
WSIB number
Employer
Medical Record number (MRN)
Registration number
For In-patients (mode of transportation)
 Bed
 Wheelchair  Stretcher
 Ambulatory  Portable
Patient weight Patient height Allergies
(kg)
  Family history of End Stage Renal
Disease
  Patient is on dialysis
  Patient pregnant
  Patient on Metformin
  None
Creatinine Clearance or eGFR and date of
test result for patients with equal to 1 or
more contrast nephropathy risk factors).
Expiry date
Other insurance
Examination(s) requested:
Y N Please check the following if
applicable
  Patient has renal impairment
 Female
Yes No
Oxygen required 

(cm)
Y N Possible MRI Contraindications
  Aneurysm surgery
  Intraocular lens implant/Prior metal fragment
Y N Contrast Nephropathy Risk Factors
  Diabetes Mellitus
  Cardiac disease
  Hypertension
  Eye surgery (excl. lens implants, cataract or laser surgery)*
  Ear surgery (excl. ear tubes)*
  Nephrotoxic drugs:
  Immunosuppression:
  Collagen vascular disease
  Cardiac pacemaker *
  Implanted stimulators, electrodes, electronic devices *
  Any filters, stents, coils, grafts or shunts*
  Dehydration, sepsis, shock
  None
Please provide the value, date and location of the
* Please forward operative report and specify the
most recent creatinine or eGFR result within 6 months device
date
institution of the surgery/treatment.
and provide a report if not performed at TOH.
Location:
Cr level
eGFR level Date of test
MRI is contraindicated for all patients with pacemakers or defibrillators.
Breast implants:
If breast imaging request - Last mammogram:
 Yes  No
When?
Research study:  Yes  No
Please specify study name
Where?
Ordering Practitioner (Print)
Signature
Billing #
Office Telephone #
Fax#
Pager #
Copy of report to
Address
Fax #
OFFICE USE ONLY
Protocol:
Priority Code
Radiologist/
Technologist
Comments:
Protocoled by
Printed name:
eGFR required?
 Yes  No  1m  3m APPOINTMENT DATE
TIME
Signature:
Radiologist involved
Images sent to
RAD 55 (05/2013) Cat.: 440480
Exam time
Technologist’s signature
 The Ottawa Hospital-L’Hôpital d’Ottawa
Nom
DEMANDE D’IMAGERIE MÉDICALE (IM)
À TÉLÉCOPIER DE PRÉFÉRENCE
Prénom
Nom de famille de la mère
Prénom du père :
No d’appartement
TÉLÉPHONE DU BUREAU CENTRAL DES RENDEZ-VOUS - 613-761-4831 Adresse municipale
Numéros de télécopieur de l’IM
TDM (CT Scan) 613-761-4529
IRM (MRI)
613-737-8611
Radiographie
613-737-8647
Échographie
613-761-4814
Imagerie du sein 613-761-4405
Angio Général 613-737-8855
Civic
613-761-4128
PRIORITÉ
Si c’est un cas très urgent, cocher la priorité et fournir les antécédents appropriés.
 Routine
 Priorité
 2-3 jours après le congé
Ville
Province
Téléphone
Cellulaire :
Maison :
Bureau :
Date de naissance
/AA
/MM
Sexe
 Homme
/JJ
Assurance provinciale
 Date spécifique : _______________ - Justifier la nécessité clinique.
Code postal
Version
 Femme
Date d’expiration
Autre assurance
Examen(s) demandé(s) :
No de la CSPAAT
Employeur
No du dossier médical (NDM)
No d’enregistrement
Antécédents et résultats de laboratoire :
Oui Non
Pour patients hospitalisés (mode de transport)
 Civière  Lit
 Fauteuil roulant
 App. Rx mobile
 À pied
Oxygène requis 

Poids du patient Taille du patient Allergies
(kg)
(cm)
O N Veuillez cocher ce qui s’applique
O
  Le patient a une atteinte rénale
  Antécédents familiaux de
d’insuffisance rénale au stade ultime
  Patient dialysé
  Patiente enceinte
  Maladie cardiaque
  Hypertension
  Méd. néphrotoxiques :
  Prend de la Metformine
  Aucun
N Facteurs de risque de la néphropatie induite
par un produit de contraste
  Diabète sucré
  Immunosuppression :
  Collagénose avec manifestations vasculaires
  Déshydration, sepsis, choc
  Aucun
Veuillez fournir la valeur, date et emplacement des
résultats les plus récents de créatinine ou DFGe les 6
derniers mois et fournir un rapport si fait à l’extérieur.
Taux de clairance de la créatinine ou DFGe Emplacement :
et date du résultat pour les patients qui
Taux de Cr Taux de DFGe Date de l’examen
présentent au moins un facteur de risque)
Implants mammaires :
Si imagerie du sein requise - dernière mammographie :
 Oui
Quand?
 Non
O
N Contraindications possibles de l’IRM
  Clip d’anévrisme intracrânien *
  Implant intra-oculaire/fragment métallique antérieur
  Chirurgie occulaire (excl. lentilles, cataractes, chirurgie au laser) *
  Chirurgie de l’oreille (excl. tubes) *
  Stimulateur cardiaque *
  Stimulateurs, électrodes, ou aides électroniques implantés *
  Tous filtres, endoprothèse, spirales, greffes ou shunt *
* Veuillez joindre copie du rapport opératoire et préciser le
dispositif
la date
l’établissement (chirurgie/traitement)
L’IRM est contraindiqué pour tous les patients ayant un stimulateur
cardiaque ou un défibrillateur.
Étude de recherche :  Oui Non Préciser le nom de l’étude
Où?
Médecin requérant (en lettres moulées)
Signature
No de facturation
No de téléphone (bureau)
No de télécopieur
No de téléavertisseur
Copie du rapport à
Adresse
No de télécopieur
RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
Protocole :
Code prioritaire
Traité par
Est-ce qu’un DFGe est requis?
 Oui  Non  1 m  3 m
Radiologiste/
Technologue Nom en lettres moulées :
Commentaires :
DATE DU RENDEZ-VOUS
Signature :
Radiologiste intervenant
Clichés envoyés à
RAD 55 (05/2013) CAT. : 440480
HEURE
Heure de l’examen
Signature (technologue)
 The Ottawa Hospital-L’Hôpital d’Ottawa