dossier jeune arbitre en pole espoirs

DOSSIER JEUNE ARBITRE EN POLE ESPOIRS
LISTE DES PIECES DU DOSSIER A FOURNIR
Demande d’inscription au Pôle Espoirs (fiche n° 1 jointe)
Dossier sportif (fiche n° 2 jointe)
Dossier scolaire (fiche n° 3 jointe)
Fiche de contrôle médical (fiche n° 4 jointe)
Bulletins scolaires (copies) des 1er et 2ème trimestres 2015/2016
ECHEANCIER
Retour des dossiers d’inscription
Dossier complet à renvoyer avant le 25 avril 2016 à :
 Monsieur Jean-Marc DEGOS
Délégué Territorial à l’Arbitrage –
Comité Côte-Basque/Landes de Rugby
5 Avenue Raoul Follereau
64100 BAYONNE
(copie par mail à : [email protected])
Admission sportive
 Courant Juin 2016
Admission définitive
 Suivant la décision de l’établissement d’accueil
FICHE 1
DOSSIER JEUNE ARBITRE EN POLE ESPOIRS
DEMANDE D’INSCRIPTION AU POLE ESPOIRS
NOM :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Nom et adresse des parents :
Téléphone :
Profession du père :
Téléphone :
Profession de la mère :
Téléphone :
Actuellement en classe de :
Etablissement scolaire actuel :
Adresse :
Téléphone :
Demande son inscription en section :
classe :
Internat :
OUI
NON
rayer la mention inutile
IMPORTANT
BIEN NOTER QUE CETTE DEMANDE D’INSCRIPTION NE REMPLACE PAS LE
DOSSIER D’ORIENTATION DE FIN DE 3ème ou de 2nde
Fait à :
Le :
Signature des parents :
Signature de l’élève :
FICHE 2
DOSSIER JEUNE ARBITRE EN POLE ESPOIRS
DOSSIER SPORTIF
NOM :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Adresse personnelle :
Taille :
Poids :
Taille vêtements :
M
L
XL
XXL
rayer les mentions inutiles
NON
rayer les mentions inutiles
NON
rayer les mentions inutiles
Pointure
Club de rugby d’appartenance :
Activité sportive :
Etes-vous joueur ?
OUI
Si oui, quel poste occupez-vous ?
Niveau de pratique :
Avez-vous déjà arbitré ?
OUI
Si oui, quels types de matches ?
Fait à :
Le :
Signature des parents :
Signature de l’élève :
FICHE 3
DOSSIER JEUNE ARBITRE EN POLE ESPOIRS
DOSSIER SCOLAIRE
(A remplir par le professeur principal de la classe)
Dans le souci de mieux cerner les possibilités de l’élève et pouvoir ainsi l’aider à
réussir dans le Pôle Espoir où le rythme scolaire est soutenu et astreignant, il est souhaitable
que cette fiche soit remplie avec le maximum de précisions.
Nom de l’élève :
Prénom :
T
S
Q
R
A fait preuve d’un travail régulier tout au long de l’année
Attention en classe soutenue
Se met facilement au travail
Travaille vite et bien
Fait des efforts personnels pour approfondir les matières enseignées
Fait des efforts pour surmonter les difficultés rencontrées
S’adapte facilement à des méthodes ou des situations nouvelles
Organisé dans son travail
Capable de travailler seul efficacement
Compréhension rapide et sûre
Stabilité des connaissances acquises
A besoin d’être aidé pour surmonter ses difficultés
Volontaire et persévérant
Respecte les consignes
Demande de l’aide lorsqu’il n’a pas compris
Tient compte des conseils qui lui sont donnés
Prend des initiatives
Intervient en classe de façon réfléchie et pertinente
T = Toujours
S = Souvent
Q = Quelquefois
R = Rarement
 En dehors de sa motivation pour intégrer le Pôle Espoir rugby, voyez-vous d’autres
aspects de sa personnalité (ou de ses capacités) importants à signaler ?
 Dans le cas où il serait interne, voyez-vous des problèmes qui pourraient se poser à lui
au début de l’année ?
 S’intègre-t-il facilement à un groupe ?
 Se sent-il à l’aise à l’intérieur d’un groupe ?
Date et signature du Professeur Principal
FICHE 4
DOSSIER JEUNE ARBITRE EN POLE ESPOIRS
FICHE DE CONTRÔLE MEDICAL EN VUE D’UNE
PRATIQUE SPORTIVE INTENSE
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Discipline pratiquée :
Club :
Catégorie d’âge :
Antécédents médicaux et chirurgicaux
Vaccinations
Morphologie
Taille
Poids
% masse grasse
Observations médicales
Appareil locomoteur
Appareil cardio-vasculaire
 Pouls – Tension artérielle
 Auscultation
Appareil respiratoire
 Auscultation
Autres observations
 Aptitude à la pratique du rugby à l’entraînement
OUI
NON
Rayer la mention inutile
 Aptitude à l’arbitrage
OUI
Rayer la mention inutile
Signature et tampon du médecin
Date
NON