Aide au remplissage dossier aide-perso CR

DOSSIER DE DEMANDE D’AIDE PERSONNALISÉE
AUX ATHLETES DE HAUT NIVEAU - SAISON 2014/2015
IDENTITÉ DU SPORTIF
Prénom :
! Madame
! Monsieur
Adresse :
Nom :
Né(e) le :
Age :
CP :
ans,
À:
Ville :
# fixe :
# portable :
Courriel :
Cursus sportif
Commune du
club
Année
Département du
club
Dépar
teme
nt de
résid
ence
Commune
de
résidence
Année
2007
2008
2009
2010
Commune
du club
Départe
ment du
club
Commune
de
résidence
Département de
résidence
2011
2012
2013
2014
FÉDÉRATION ET CLUB SPORTIF D’APPARTENANCE en toutes lettres
FFJDA
Fédération :
Discipline
pratiquée :
Spécialité :
JUDO
Nom :
Adresse
CLUB
:
CP :
Ville :
Prénom :
Président
:
Nom :
( fixe :
portable :
(
Courriel :
PRATIQUE SPORTIVE (en toutes lettres)
! Non
Etes vous inscrit(e) dans une structure
d’entraînement ? Pôle Espoir, Pôle France, … ! si Oui, laquelle ?
Nom du pôle :
Date d’intégration au pôle :
POLE ESPOIR ROUEN JUDO
CRJS de Petit-Couronne - 4 Rue Pierre Naudin
CP : 76650
Ville : PETIT COURONNE
MANSOIS
Prénom : Sébastien
Nom :
Responsable
STRUCTURE
Nom :
Adresse :
:
(#
(# fixe :
Vous êtes : ! Interne
portable :
!½
Pensionnaire
06 16 39 81 41
Fax :
! Externe
CATÉGORIE de l’ATHLÈTE au 1er janvier 2015 (Liste des sportifs de haut niveau du Ministère des sports)
! ELITE
! SENIOR
! JEUNE
A vérifier par la ligue
! PARTENAIRE
!
! E
SPOIR ! NE FIGURE PAS SUR LA LISTE
pas
remplir cette
rubrique.
Les
RECONVERSION
responsables de la structure le feront à
réception du dossier
ne
D’ENTRAINEMENT
SITUATION SOCIALE ET PROFESSIONNELLE
Scolaire ou
universitaire
Classe ou filière et
année de cursus
$
Profession :
$
Etablissement
fréquenté :
"
CP :
Ville :
Type de contrat :
Professionnelle
Si les déplacements s’effectuent en intramuros, précisez uniquement laprésence
ville :
Nombre d’heures/sem :
Itinéraire
Départ
Arrivée
Fréquence
Km A/R /semaine
En recherche d’emploi
ne pas
depuis le : ……………….
Situation particulière :
remplir cette
Les
CPrubrique.
:
Ville
:
responsables de la structure le feront à
réception du dossier
1
Il s’agit retour du judoka
donc 1 fois par semaine
Vous pouvez joindre un courrier présentant en détail votre projet sportif et professionnel
Date
Lieu
Discipline et
catégorie
Individuel ou
par équipe
dans
la structure
Nb de
Nb de km
semaines*
total
Moyen de transport
utilisé**
Dépenses
Transports en
commun
37
Mode de calcul :
Fréquence X NB de semaines
X Nbre de Km Aller/retour
X Taux applicable par le
des 2015
Dépenses :
barême desTotal
impots
PALMARÈS de la saison sportive 2013-2014
Appellation
et
FRAIS DE DEPLACEMENTS
Concerne uniquement les frais de déplacements pour se rendre
à l’entraînement
dans un club ou dans une
Nombre
de
structure d’entraînement. Pour « itinéraire » préciser la ville de départ et la ville d’arrivée quand elles sont
semaines
de
différentes, dans le cas contraire préciser « INTRAMUROS » (cela signifie
déplacement
au sein de la ville)
Employeur :
Revenus mensuels :
Joindre tous les justificatifs, attestations
factures validant les informations déclarées
COÛTS DE PRÉPARATION SPORTIVE
Renseignements obligatoires pour bénéficier éventuellement de remboursement de frais d’entraînement
Résultat
*nombre de semaines réelles d’entraînement sur l’année scolaire ou universitaire.
** pour les déplacements en véhicules particuliers la Région effectue le calcul avec son propre barème.
CHAMPIONNAT(S)
DE FRANCE
FRAIS DE STAGES
Concerne uniquement les stages suivis à votre initiative ou proposés par la Fédération sans prise en charge
Nature du stage
AUTRE(S)
EPREUVE(S)
NATIONALE(S)
Lieu
Dates
Nature
Dépenses
Déplacement
Hébergement
EPREUVE(S)
INTERNATIONALE(S) DE
REFERENCE
Résultats obtenus lors de la dernière compétition internationale de référence (Championnats du Monde ou d’Europe
reconnus par la fédération internationale) s’étant déroulée lors de la précédente saison avant le 31 décembre 2014
Exemple : championnat
du Monde espoir
Du 2 au 4 juin
2014
Londres (Grande
Bretagne)
100 m nage libre
Par équipe
Les stages suivis dans le cadre du
pôle espoirs sont entièrement pris
en charge par le pôle. Il n'y a donc
pas d'autre frais que les
déplacements à la charge des judoka
9éme
demi-finaliste
Autre
Déplacement
Hébergement
Autre
Autres épreuves
internationales
Déplacement
(coupes, tournois…)
Hébergement
Autre
Total des Dépenses :
Précisez votre classement s’il existe un classement mondial
des athlètes dans votre discipline :
FRAIS D’HEBERGEMENT POUR LES ATHLETES INSCRITS DANS UNE STRUCTURE D’ENTRAINEMENT
Appellation
CHAMPIONNAT(S)
COUPE(S) …
pôle espoirs sont d'atteindre les podiums
Discipline
nationaux
de leur catégorie
d'âge. ou
Il faut
Date
Lieu
donc indiquer les dates et lieux
catégorie
Individuel ou
par équipe
Résultat
espéré
Ce sont les frais facturés en lien avec votre structure d’entraînement désignée dans le chapitre « Pratique
sportive » en première page. N’indiquer que les coûts à votre charge (internat, frais d’inscription au pôle, …).
STRUCTURE
Les objectifs
des
judoka
inscrits
sur le
OBJECTIFS de la saison 2014-2015
(épeuves de
niveau
national
et international)
Nom :
Adresse
:
CP :
Reporter ici les frais d'internat
du CRJS et les frais de demieVille :
pension
DESIGNATION ET NATURE DES FRAIS ENGAGES
Dépenses
AIDES PERCUES
A u tre (s)
Année
civile
Club
Ligue
Fédération
Commune
Département
Région
(droits à
l’image,
sponsor, …)
2014
de permettre
Autre(s) aide(s) à préciser (par exemple une
prime liée
Concerne
les Afin
judoka
déjà enson instruction, ce dossier doit être
correctement renseigné, complété de toutes les pièces
à une médaille) : .............................................................................
structure pôle la saison
demandées et transmis dans les délais requis .
...................................................................................................................
dernière et ayant
une il vous sera retourné sans avoir été
Dansobtenu
le cas contraire
instruit.
bourse
Nom :
Je soussigné(e),
Prénom :
certifie exact les renseignements
mentionnés dans ce dossier.
Fait à :
Le :
CE
Signature
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatisé destiné à instruire la
demande de subvention et à valoriser l’action de la Région lors d’opérations de
communication. Les destinataires des données sont les services de la Région.
Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004,
vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous
concernent que vous pouvez exercer en vous adressant à : Correspondant Informatique
et Libertés - Hôtel de Région, 5 rue Robert Schuman CS 21129, 76174 Rouen cedex.
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des
données vous concernant.
JOINDRE A CE DOSSIER IMPERATIVEMENT
DOSSIER
! Un justificatif d’Etat civil (photocopie recto/verso de votre carte d’identité ou livret de famille)
E S T A A D R E S S E R ! Une copie de votre licence sportive de l’année en cours
! Un relevé d’identité bancaire
A VOTRE LIGUE
OU
COMITE
REGIONAL
Adresse dans le
tableau joint
AVANT LE
Si l’athlète n’a pas de compte postal ou bancaire :
Joindre les RIB d’un tiers (tuteur légal) obligatoirement accompagné :
" Si l’athlète est mineur, un justificatif de filiation du tuteur légal (photocopie lisible
du livret de famille - feuillet parents/enfant(s) - voire tout autre document jugement de tutelle, adoption …).
document
sera
intégré de l’athlète autorisant le tiers
" SiCe
l’athlète
est majeur,
unedirectement
attestation sur l’honneur
désigné
à percevoir
allouée
son nom.
au dossier
parl’aide
la ligue
deenNormandie
JOINDRE A CE DOSSIER SELON VOS DECLARATIONS
! L’attestation d’inscription dans votre structure d’entraînement
! Tous les justificatifs des frais déclarés dans le présent dossier (factures, abonnement de
14 FEVRIER
2015
transport, billets SNCF, hébergement …).
! Le justificatif de l’Allocation de rentrée scolaire de la Caisse d’allocations familiales qui
DELAI
vous permet d’obtenir une aide majorée.
DE
RIGUEUR
CADRE RESERVE A LA LIGUE OU AU COMITE REGIONAL
AVIS DU PRÉSIDENT DE LIGUE OU DU COMITÉ RÉGIONAL
Avis motivé :
.................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
Le(a) Président(e) :
Fait le :
A:
.........................................
...................................................
Nom :
.....................................................
Prénom :
............................................
Signature et cachet,
Après avoir contrôlé et validé l’ensemble des
pièces puis formulé l’avis, la ligue doit
transmettre le dossier
avant le 16 février 2015 à :
"
RÉGION HAUTENORMANDIE
Service éducation, culture et sports
5, rue Robert Schuman, CS 21129
76174 ROUEN CEDEX –Tél : 02 35 52 23 00