IRFA Bourgogne, un sens à la formation
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IRFA Bourgogne, un sens à la formation DOSSIER D’INSCRIPTION FORMATION AUX METIERS DU SPORT SESAME 2016-2017 Dossier à transmettre PHOTO au plus tard le A remplir par le candidat en lettres majuscules 12 septembre A 2016 COLLER CREPS de BOURGOGNE – Je soussigné(e) NOM : ……………………………………………………………………. Prénom : ……………………………………………………………………………………. DIJON NOM de naissance : ……………………………………………………………………….. 15, rue Pierre de Coubertin Date de naissance : ……………………….. Lieu de naissance : ……………………… 21000 DIJON Tél. 03.80.65.46.12 Sexe : H F Situation (professionnelle ou autre) à la date d’entrée en formation : ……………………………………………………………………………………………….. Télécopie 03.80.66.67.22 Adresse permanente : ……………………………………………………………………. Pour tout renseignement ……………………………………………………………………………………………….. complémentaire, Code postal : ………………. Ville : ……………………………………………………… : ……………………………………….. : …………………………………………… Mail : ………………………………………………………………………………………. contacter le Département « Formations » Yvelise JOSEPH Je sollicite mon inscription aux tests de sélection de « La Formation SESAME » organisée par le CREPS de BOURGOGNE – DIJON les 3 et 4 octobre 2016. Je sollicite mon inscription à la « formation SESAME » organisée par le CREPS de BOURGOGNE – DIJON du 08 octobre 2016 au 30 juin 2017 Je sollicite mon inscription aux de test de sélection du CQP organisée par le CREPS de BOURGOGNE – DIJON le 23 octobre 2016. . @ mail : [email protected] Site Internet : www.creps-bourgogne.fr Date et signature Service Public de Formation Jeunesse et Sports Bourgogne FICHE DE RENSEIGNEMENTS (A remplir précisément) SITUATION DU STAGIAIRE A LA DATE D’ENTREE EN FORMATION Situation Professionnelle (cochez la case correspondante et complétez le cas échéant) Salarié CDI Salarié CDD (précisez le type de contrat) :……………………………………………………….. Titulaire de la fonction publique Autre ………………………………………………………………………………………………….. Concernant l’entreprise qui vous emploie, précisez : Nom de l’entreprise : …………………………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. Activité exercée : ……………………………………………………………………………………….. Demandeur d’emploi (cochez la case correspondante et complétez le cas échéant) Inscrit Pôle Emploi : Date d’inscription : ………………………………………….………………………………. Numéro d’identifiant : ……………………………...……............……………………….… Bénéficiez-vous d’une indemnisation …oui non Type d’indemnisation (ARE, AREF, … précisez) :………………………………………. Non inscrit au Pôle emploi En situation scolaire ou universitaire Filière suivie (précisez) : …………………………………………………………………… Classe fréquentée précisez) : …………………………………….........................……… Lieu d’études (précisez) : ………………………………………………………………….. NIVEAU DE FORMATION Dernière classe fréquentée (précisez) : …………………………………………………………….. Date de fin d’études (précisez) : ………………………..……………………………………………….. Dernier diplôme obtenu (précisez) : ………………………..……………………………………….. Autres diplômes obtenus : (précisez) : ………………………..…………………………………….. Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis A ………………………………………….. le …………………………….. Signature Club : Adresse : CP : Ville : Tel / Fax : ATTESTATION PRATIQUE SPORTIVE 140 HEURES Je soussignée , M……………………………, Président de ……………………………atteste sur l’honneur que M……………………………………. a exercé plus de 140 heures de pratique sportives lors des saisons sportives …………………….. M…………………, Président ………………… CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné(e), .........................................................………., Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour M............................................................................... et n’avoir constaté aucune contre-indication à la pratique et l’encadrement des activités physiques et sportives suivantes : - Activités gymniques d’entretien et d’expression - Activités de randonnée de proximité et d’orientation - Jeux sportifs et jeux d’opposition Fait à .........................., le .......................... Signature et cachet du médecin Ce certificat datant de moins de 3 mois au 03/10/2016 FORMATION SESAME 2016-2017 FICHE REGIME (Cocher le régime souhaité) NOM PRENOM Durant la formation du 08 octobre 2016 au 30 juin 2017, je souhaite être : EXTERNE DEMI-PENSIONNAIRE INTERNE Le stagiaire opte pour l’un des régimes et l’un des tarifs de séjour proposés par le CREPS à l’inscription. Cette option ne créé pas, pour le creps, l’obligation d’accueillir à quelque moment que ce soit, dans les conditions demandées. Les stagiaires sont hébergés à deux par chambre. PLACES TRES LIMITEES (La date d’arrivée des dossiers sera prise en compte) Cadre réservé à l’administration Documents à transmettre au CREPS de BOURGOGNE – DIJON (photocopies lisibles uniquement) Le dossier d’inscription, dûment complété (photo d’identité collée). Une deuxième photo d’identité récente. Une photocopie de la carte nationale d’identité recto/verso en cours de validité ou le passeport ou livret de famille. Une photocopie de l’attestation de l’organisme de protection sociale La photocopie de l’attestation provisoire ou définitive de la participation à la J.A.P.D ou JDC ou attestation individuelle d’exemption. Une attestation de pratique régulière d’activités sportives loisirs ou performance dans la même famille d’activité -activités gymniques d’entretien et d’expression (danse, fitness, renforcement musculaire, stretching, cardio, etc…) ou jeux sportifs jeux d’oppositions (arts martiaux, jeux de raquettes, jeux de ballon, etc…) de 140 heures, dans les trois années qui précédent l’inscription. Un certificat médical de non contre indication à la pratique de l’option sportive CQP que vous choisissez, datant de moins de trois mois au premier jour des tests de sélection. Une photocopie de votre PSC1 (Prévention Secours Civiques de niveau 1) ou tout autre diplôme reconnu équivalent par le ministère de l’intérieur, à fournir en début de formation 1 enveloppes timbrée (tarif rapide en vigueur) format 16 x 23 libellées au nom et adresse du candidat. Les dossiers incomplets à la date du 12 septembre 2016 Cachet d’arrivée ne pourront être pris en compte.