Pre0019-Dainese-Plichon Raffaella.pptx

 Atelier « le blé dans tous ses états » 22 avril 2015 Cas clinique N.3 •  A.G. Femme 34 ans •  Douleur abdominale récurrente, type colique, diffuse (stress++) •  AltéraIon du transit (diarrhée/consIpaIon) •  Elle a lu sur internet qu’il pourrait s’agir d’une intolérance au lactose et au gluten. •  Consulte un allergologue. •  Ni fièvre, ni perte de poids •  ATCD PERSO: appendicectomie, avortement spontané à 24 ans •  ATCD FAM: Diabète type 1 (soeur) •  ATCD perso et fam d’atopie: négaIfs •  Examen clinique: maigreur (48 kg;162 cm) et muqueuses pâles •  Sensibilité abdominale diffuse A quoi pensez-­‐vous? Que feriez-­‐vous? •  Bilan biologique: •  GR (/mm3) 3 150 000; Hb (g/dL)10; VGM (fL) 78; IDC (RDW) (%) 16 •  FerriIne à 3 mg/dL (=>anémie microcytaire) •  GB, VES, CRP: normaux. •  bilan hépaIque, rénal, métabolismes glucidique et lipidique: normaux. • 
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AutoAc anI TTG: 13.5 (vn <10 U/mL) FOGD avec biopsies du D2: FOGD: oesophagite légère et duodénum avec réducIon des plis Ex. Histo: sévère réducIon des hauteurs des villosités et des cryptes associée à une infiltraIon diffuse de la muqueuse par les lymphocytes intra-­‐épitéliaux. T.: Régime sans gluten (RSG) et IPP Après 1 mois: dispariIon douleur abdominale et régularisaIon du transit. Prise de 2 kg Après 6 m de RSG: NormalisaIon taux Hb, Après 12m: asymptomaIque, Hb 12.6 g/dL, ferriIne normale. Auto Ac anI TTG (U/mL) : 13.5 -­‐> 6.2 U/mL La maladie cœliaque: définiIon ü 
entéropathie de type auto-­‐immune ü 
secondaire à l’ingesIon de gliadine du gluten (antigène alimentaire) ü 
chez des sujets généIquement prédisposés. ü PrédisposiIon généIque: gènes HLA de classe II (chaînes α et β) de la molécule HLA-­‐DQ2/-­‐DQ8. ü Lien établi entre facteur généIque de prédisposiIon et le facteur environnemental déclenchant, le gluten. La maladie cœliaque: prévalence 0.6% 1.2% 0.5% 0.8% 0.6% ? 0.5% 0.8% 0.5% 0,3 à 1 % en Europe et aux USA. Elle varie selon les contrées en foncIon de la distribuIon des haplotypes HLA mais aussi des habitudes alimentaires. excepIonnelle chez les Noirs africains, Chinois et Japonais "
gliadin
gliadin"
tTG"
Deamination"
↑ affinité pour HLA-DQ2/8
Tcyt
APC
Th1"
CD4+
TNF-α
IL - 15"
B
IgA anti-tTG"
La maladie cœliaque: diagnosIc Combinaison d’arguments 1. 
Sérologie: anIcorps d’isotype IgA anI-­‐transglutaminase et/ou anIcorps anI-­‐endomysium. ü 
IgA anI-­‐endomysium: meilleure spécificité, mais avec lecture au microscope à fluorescence -­‐> limite d’uIlisaIon (et coûts ++). ü 
Les anIcorps anI-­‐réIculine et anI-­‐gliadine ne sont plus recommandés. dosage des IgG anF-­‐gliadine désaminée La maladie cœliaque: diagnosIc Combinaison d’arguments 1. 
Sérologie: anIcorps d’isotype IgA anI-­‐transglutaminase et/ou anIcorps anI-­‐endomysium. 2. 
Histologie: biopsies de l’intesIn grêle. La maladie cœliaque: diagnosIc FOGD (biopsies duodénales) La maladie cœliaque: diagnosIc FOGD (biopsies duodénales) La maladie cœliaque: diagnosIc Combinaison d’arguments 1. 
Sérologie: anIcorps d’isotype IgA anI-­‐transglutaminase et/ou anIcorps anI-­‐endomysium. 2. 
Histologie: biopsies de l’intesIn grêle. 3. 
Clinique: tableaux très variables. Dans le cas clinique presenté: •  Douleur abdominale récurrente, type colique, diffuse (stress++) •  AltéraIon du transit (diarrhée/consIpaIon) 20 % Au diagnosIc: 50 % pas de diarrhée 30 %: surcharge pondérale 20 % ont plus de 60 ans Cellier, Gastr Clin Biol 2004 La maladie cœliaque: diagnosIc Combinaison d’arguments ? 1. 
Sérologie: anIcorps d’isotype IgA anI-­‐transglutaminase et/ou anIcorps anI-­‐endomysium. 2. 
Histologie: biopsies de l’intesIn grêle. 3. 
Clinique: tableaux très variables. ? ? La maladie cœliaque: diagnosIc Combinaison d’arguments La maladie cœliaque: diagnosIc Combinaison d’arguments 1. 
Sérologie: anIcorps d’isotype IgA anI-­‐transglutaminase et/ou anIcorps anI-­‐endomysium. 2. 
Histologie: biopsies de l’intesIn grêle. 3. 
Clinique: tableaux très variables. 4. 
PrédisposiFon généFque: gènes HLA de classe II de la molécule HLA-­‐DQ2/-­‐DQ8. 5. 
Réponse clinique au régime sans gluten. Blé gluten Orge ordeine Seigle secaline < 20 mg/Kg (ou ppm) (Ac R5,Mendez, ELISA) •  10 mg/Kg (limite non-­‐toxique) •  50 mg/Kg (si prise pendant 90 jours-­‐> effet toxique sur la muqueuse intesInale) Catassi et al, Am Jour Clin Nutr 2007 ü Médicaments: Norme Européenne (1999): amidon de blé (excipient) max 0,3% -­‐>ok pour MC. Produits homéopaIques? ü CosméFques: ok pour MC ü Gluten inhalé (ex. Pizzaiolo): ok pour MC En praIque clinique:… Bohn at al, Am J Gastroenterol 2013
Bohn at al, Am J Gastroenterol 2013
Chez 128 patients ayant le Syndrôme de l’Intestin Irritable:
80/128 (62,5%) imputaient leurs symptômes digestifs à un ou
à plusieurs aliments
47/80 (59%) présentaient des tests cutanés positifs (Prick tests
cutanés, SPT) à un ou plusieurs aliments et/ou inhalants.
Peu de cohérence entre les aliments spécifiques signalés par les
patients et ceux résultant de tests cutanés (11/80, 14%)
Dainese et al, Am J Gastroenterol 1999
Comparison between reported food intolerance and specific food
allergens in 128 IBS patients
milk
3
wheat-meal
1,5
28,8
17,5
2,5
pepper
6
6,3
6
peanut
les p
r
a
7,5
és p
l
a
n
12,5
tomato
s sig
9
e
u
i fiq
c
3,8
é
onion
p
FOODS
ts s9 14%) n
e
m /890, celery
ali2,5
s
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l
(11
e r
s
t
2,5
é
n
banana
n
9
e e s cuta
c
n
e
t
0
es
hér de tcarrot
o
10,5
c
e
t
d
n
a
u
0
garlic
Pe résult
10,5
x
u
e
0
c
parsley
16,5
ts et
n
e
aI
5
pear
6,3
walnut
0
positive SPT
18
10
apple
reported
intolerance
10
18
20
30
40
% PATIENTS
Dainese et al, Am J Gastroenterol 1999
Les tests cutanés ne sont pas appropriés (mécanisme IgE-médié)
1
IgEs présentes dans la muqueuse intestinale
COLAP
Bischoff, Gut 1997
COLAP
Antigènes alimentaires cliniquement
pertinents identifiés chez 54/70 (77%)
des patients (et non par SPT ou
IgE spécifiques)
corrélation entre COLAP TEST et
l’histoire clinique de réaction aux
aliments.
Bischoff, Gut 1997
Les tests cutanés ne sont pas appropriés (mécanisme IgE-médié)
1
IgEs présentes dans la muqueuse intestinale
2
Les allergènes utilisés dans les tests cutanés
ne sont pas appropriés
www.allerdata.com
Les tests cutanés ne sont pas appropriés (mécanisme IgE-médié)
1
2
3
IgEs présentes dans la muqueuse intestinale
Les allergènes utilisés dans les tests cutanés
ne sont pas appropriés
Le mécanisme pathogénique est différent
Atkinson, Gut 2004
Zuo KL, Clin Exper All, 2007
Conclusions: : ü  il ne faut pas considérer le dosage des IgG4 comme ouFl diagnosFc dans les AA ü il ne devrait pas être effectué chez les paFents qui affirment avoir des symptômes liés à la consommaFon de certains aliments. BMC Medicine, 2012 HYPERSENSIBILITÉ AU BLÉ SANS MALADIE CŒLIAQUE NON-­‐CELIAC WHEAT SENSITIVITY ü Syndrome clinique induite par l’ingesIon de gluten (blé) et qui répond au régime sans gluten, où un ou plusieurs des critères diagnosIques pour la maladie cœliaque et pour l’allergie alimentaire au blé sont manquants. SabaIno, Int Med 2011 ü RelaIon avec l’ingesIon/exclusion/réintroducIon du gluten/blé ü IgE spécifiques pour le blé négaIves ü Sérologie pour la maladie cœliaque négaIve ü Pas de lésions histologiques intesInales (↑ IEL) ü HLA-­‐DQ2 et/ou HLA DQ8 posiIf in 40% de paIents. Volta & De Giorgio, Gastrentererol. 2012 HYPERSENSIBILITÉ AU BLÉ SANS MALADIE CŒLIAQUE NON-­‐CELIAC WHEAT SENSITIVITY La clinique Constipation
Dépression
Douleur
abdominale
Diarrhée
Anémie
Confusion
Membres
engourdis
Douleur
articulaire
Ballonnement
Fatigue
Céphalée
Urticaire
Adapté de Volta & De Giorgio, Gastrenererol. 2012 HYPERSENSIBILITÉ AU BLÉ SANS HYPERSENSIBILITÉ AM
U ALADIE BLÉ: CŒLIAQUE LA RRÉPONSE ÉPONSE AAU U RRÉGIME ÉGIME SSANS ANS GGLUTEN LUTEN LA Chez 34 paIents avec le Syndrome du Colon Irritable sous régime sans gluten C’est le Gluten qui provoque des symptômes gastro-­‐intesInaux (DBPCFC) => ils peuvent bénéficier d'un régime sans gluten. Biesiekierski et al Am J Gastroenterol 2011 C’est le régime pauvre en FODMAPs qui améliore les symptômes (pas d'effet spécifique ou dose-­‐dépendante de gluten) (Fermentable, Oligo-­‐, Di-­‐, Monosaccharides, And Polyols (contenus dans produits alimentaires, notamment le blé, les légumes et les produits dérivés du lait) Biesiekierski et al., Gastroenterology 2013 Sapone, et al, BMC Medicine 2012 HYPERSENSIBILITÉ AU BLÉ SANS MALADIE CŒLIAQUE Semblable à la maladie cœliaque
Autres ?
??
Rôle des inhibiteur des de proteases
(elafin)
Galipeu et Verdu, Am j GE 2014
Facteurs
Psychologiques
ATI du blé sont des potents activateurs de
l’immunité innée
Junkerr J Expl Med 2012
Modifications
alimentaires
Semblable à l’allergie
Modifications
microbiota
Effet FODMAPs
adapté de Carroccio, Am J Gastroenterol 2013 Le blé dans tous les états L’hypersensibilité au blé sans maladie coeliaque: Le blé dans quel état???? ? La maladie cœliaque: généIque & environnement HLA-­‐DQB1*02 (DQ2) HLA-­‐DQB1*03:02 (DQ8) -­‐ Necessary but not sufficient -­‐ In 95-­‐98 % of CD, but in 20 to 30% of general populaIon. Adapté de Hall & Crowe, Dig Dis 2011