réseau assurance santé
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• Le risque est réparti sur l’ensemble des assurés. À titre d’exemple, il est fort probable qu’un participant qui consomme des médicaments biologiques ait des réclamations dépassant 10 000 $ et qu’il se situe au palier le plus élevé des réclamations. Comme l’ensemble des réclamations de ce palier représente 973 473 $, en divisant ce montant par le nombre de détenteurs, soit 54, cela donne une réclamation moyenne de 18 027 $ par an. Les médicaments étant remboursés à 90 %, chacun des 54 détenteurs de ce palier aurait eu à débourser un montant de 1 803 $, soit 10 % de 18 027 $. La Loi sur l’assurance médicaments au Québec impose un débours maximal de 857 $. L’écart de 946 $, soit la différence entre 1 803 $ et 857 $, est donc partagé par l’ensemble des participants. Réclamations par paliers de dollars réclamés (2005-2006) Détenteurs Palier $ réclamés Nombre Réclamations $ % 10 000 $ et plus 54 0,8 % 973 473 $ 13,6 % 5 000 à 9 999 $ 150 2,3 % 962 088 $ 13,4 % 4 000 à 4 999 $ 120 1,9 % 535 906 $ 7,5 % 3 000 à 3 999 $ 212 3,3 % 730 990 $ 10,2 % 2 000 à 2 999 $ 464 7,3 % 1 127 320 $ 15,7 % 1 000 à 1 999 $ 1 088 17,0 % 1 553 388 $ 21,7 % Moins de 999 $ 3 559 55,6 % 1 283 100 $ 17,9 % 749 11,7 % 0$ 0,0 % Aucune réclamation Total % 6 396 7 166 265 $ L’analyse du nombre de détenteurs par paliers de dollars réclamés indique que 67,35 % des utilisateurs réclament moins de 999 $ et 17,9 % du coût total des réclamations, alors que 32,65 % des utilisateurs réclament plus de 1 000 $, ce qui représente 82,1 % des réclamations. Les plus grands utilisateurs du régime ont des réclamations annuelles supérieures à 5 000 $; ils regroupent 3,19 % des utilisateurs, mais représentent 27,0 % des coûts. 10,00 % Aucune réclamation 20,00 % 30,00 % 40,00 % 50,00 % 55,64 % 1 000 à 1 999 $ 4 000 à 4 999 $ 5 000 à 9 999 $ 10 000 $ et plus 67,35 % des utilisateurs = 17,9 % des coûts 17,01 % 2 000 à 2 999 $ 3 000 à 3 999 $ 60,00 % 11,71 % Moins de 999 $ Assureur : Financière Manuvie Numéro de police : 37493 Le numéro de certificat est votre identificateur personnel. Il est composé de sept chiffres. La carte Medirect est un intermédiaire qui sert à la facturation des médicaments que vous vous procurez en pharmacie. L’usage de cette carte vous évite la préparation et l’envoi d’une réclamation avec les reçus de pharmacie. Elle vous assure un remboursement rapide lors de l’utilisation. Sources • « Les biologiques : révolutionnaires, efficaces, mais coûteux! », Revue Avantages, juin 2006. • ESI Canada, Conférence annuelle sur les tendances. Écrivez-nous Vous avez des commentaires ou des suggestions, adressez votre courriel à : [email protected] Détenteurs par paliers de dollars réclamés 0,00 % ASSURANCE ACCIDENT-MALADIE Réseau Assurance Santé est une publication placée sous la responsabilité du Comité réseau sur les assurances collectives de l’Université du Québec et de son comité technique. 7,25 % 3,31 % 32,65 % des utilisateurs = 82,1 % des coûts 1,88 % 2,35 % 0,84 % 3,19 % des plus grands utilisateurs = 27,0 % des coûts POUR PARVENIR À UN MAXIMUM D’EFFICACITÉ Voici quelques conseils pour optimiser l’efficacité de vos médicaments et pour vous assurer d’une meilleure santé : • Informez le médecin de tout médicament ou produit naturel que vous consommez. Tous les médicaments peuvent interagir avec d’autres produits. Évitez donc d’associer plusieurs médicaments sans avoir consulté votre médecin. • Posez des questions à votre médecin ou pharmacien. Assurez-vous de bien comprendre la raison pour laquelle vous prenez un médicament, de respecter la posologie et de connaître les effets secondaires possibles. En étant bien informé, vous éviterez les erreurs et les visites inutiles chez le médecin. • Suivez la posologie. Prendre un médicament au mauvais moment ou arrêter de le prendre risque d’en atténuer les effets, voire de les annuler. Un antibiotique mal utilisé entraîne souvent une autre visite chez le médecin et probablement la prescription d’un autre médicament plus puissant... et plus coûteux. • Conservez vos médicaments dans un endroit frais et sec. La salle de bain ou les tablettes de fenêtre sont à éviter. Un trop haut degré d’humidité et des écarts de température importants diminuent l’efficacité d’un médicament peu importe son enrobage et son emballage. Les feuillets Réseau Assurance Santé et les textes des polices d’assurances collectives sont accessibles sur Internet : www.uquebec.ca/daf-public/assurances Décembre 2006 Ce feuillet est publié à titre informatif seulement. • Vous êtes préoccupé par certains effets secondaires, communiquez avec votre médecin ou votre pharmacien. Si vous réagissez mal à un médicament, n’oubliez pas de le dire à votre médecin et à votre pharmacien afin que cette situation ne se répète pas. • Ne jouez pas aux apprentis-médecins. Chaque prescription correspond à un diagnostic précis que seul le médecin peut établir. Ne donnez jamais un médicament qui vous a été prescrit à un membre de votre famille ou à un ami. En utilisant vos médicaments avec le plus grand soin, vous vous assurez d’obtenir leur pleine efficacité et vous évitez d’aggraver votre état. Ce faisant, vous prenez soin de votre santé et participez à celle de votre régime d’assurance accident-maladie. L’Université pour l’impulsion du Québec RÉSEAU ASSURANCE SANTÉ RAPPEL SUR L’ASSURANCE COLLECTIVE Il y a deux principes importants à retenir en assurance collective : • Les primes correspondent aux réclamations que les assurés font, auxquelles s’ajoutent des frais administratifs facturés par l’assureur. En assurance accident-maladie, seuls les résultats de la dernière année sont utilisés pour établir la tarification. L’assureur compare ainsi les primes perçues au cours de cette période aux prestations engagées augmentées des charges administratives (5,2 % en 2005-2006) et des taxes (2,35 %) pour calculer le taux de prime requis pour la prochaine année d’assurance Les nouvelles tendances en matière de médicaments LES NOUVELLES TENDANCES EN MATIÈRE DE MÉDICAMENTS Cette augmentation des coûts des médicaments peut s’expliquer par plusieurs facteurs : • l’augmentation de 20 %, en 10 ans, du nombre de participants au Encore un feuillet portant sur les médicaments! régime d’assurance; Eh oui, car ceux-ci représentent la part la plus importante de votre assurance accident-maladie, soit 67 %. Au cours de la dernière décennie, les sommes accordées au remboursement des médicaments par notre assureur ont pratiquement triplé, passant de 2 134 456 $ à 6 243 709 $. Cette situation n’est pas unique à l’Université du Québec, la hausse se constate également au Québec et au Canada. • le vieillissement et la sédentarité des assurés, qui entraînent une dégradation de la santé et une augmentation de la consommation de médicaments; • la hausse du coût des ingrédients et des honoraires du pharmacien liés à chacune des ordonnances; • l’utilisation de pharmacothérapies nouvelles au lieu des traitements plus traditionnels; Dépenses en médicaments d’ordonnance 1997 – 2006 • l’apparition des produits biologiques et des nouvelles combinaisons thérapeutiques. 7 Parmi tous ces facteurs, l’arrivée et la consommation des produits biologiques et des nouvelles combinaisons thérapeutiques risquent malheureusement d’accentuer la tendance qui se dessine à l’horizon. 6 4 3 Millions $ 5 L’arrivée des produits biologiques Apparus au cours des années 2000, les produits biologiques (qui, comme leur nom l’indique, sont issus d’organismes vivants) ont amélioré la qualité de vie de bien des patients, dont ceux atteints de polyarthrite rhumatoïde, de la maladie de Crohn, du cancer, de la sclérose en plaques, d’asthme, d’ostéoporose, de psoriasis et de la colite ulcéreuse. Très efficace, cette nouvelle approche thérapeutique est encore mal connue du public et soulève beaucoup d’interrogations. 2 3 fois plus élevé 1 0 1997 2006 Qu’est-ce qu’un produit biologique ? Un produit biologique est une préparation (médicament, vaccin, antitoxine, globuline, antigène ou sérum) réalisée grâce à la synthèse d’organismes vivants ou de leurs substances. Cette préparation est destinée à des fins diagnostiques, préventives ou thérapeutiques et a pour fonction d’altérer la réponse immunitaire en améliorant, en dirigeant ou en restaurant la capacité du corps à combattre la maladie. D’ailleurs, comme ces molécules s’apparentent à des protéines, elles seraient digérées par l’estomac comme de la nourriture si elles étaient sous forme de comprimés. L’infusion intraveineuse est une injection qui prend de trente minutes à une heure, délai qui doit être respecté afin de prévenir les effets secondaires. Certains de ces produits biologiques, tels les médicaments utilisés dans le traitement du cancer, doivent aussi être uniquement administrés en milieu hospitalier. Pourquoi coûtent-ils si cher ? Qui paie pour les produits biologiques ? Les produits biologiques sont fabriqués à partir d’organismes vivants tels le sang, les plantes, les animaux, les bactéries et les virus, alors que les produits pharmaceutiques synthétiques sont fabriqués à partir d’agents chimiques moins coûteux. De plus, la fabrication des molécules biologiques qui les composent est longue et complexe, car celles-ci sont environ 300 fois plus grosses qu’une molécule de synthèse chimique et nécessitent de nombreuses étapes de fabrication avant d’arriver au produit final. Enfin, elles sont soumises à des normes de fabrication rigoureuses qui permettent d’assurer la stérilité du produit lors de sa synthèse. Les médicaments biologiques sont couverts par Financière Manuvie et requièrent une ordonnance. Comme tous les autres médicaments approuvés au Canada, ceux-ci sont évalués par l’assureur. Cette évaluation se fait conjointement avec le médecinconseil et les pharmaciens d’ESI Canada*. Dans certains cas, le médecin traitant devra fournir de l’information justifiant la prise du médicament (par exemple, le diagnostic, l’évolution de la maladie, les bienfaits, etc.). Cette démarche assure une utilisation appropriée du médicament. Conséquemment, une ordonnance de produit biologique coûte entre 1 000 $ et 3 000 $, alors qu’une ordonnance de médicament traditionnel coûte en moyenne 41 $. Certaines thérapies utilisant des produits biologiques peuvent coûter 20 000 $ ou plus par année, alors que les traitements équivalents, à base de produits synthétiques, dépassent rarement les 1 000 $, sauf, notamment, dans le cas du traitement de l’infection au VIH. Comment sont-ils administrés ? Qu’est-ce qu’une combinaison thérapeutique ? La combinaison thérapeutique consiste à remplacer d’anciennes pharmacothérapies par de nouveaux médicaments ou par des combinaisons de médicaments. La substitution entraîne une augmentation du coût d’ordonnance moyen et, inévitablement, une hausse du coût annuel des ordonnances par prestataire. * ESI Canada est une firme associée à Financière Manuvie en vue d’optimiser la valeur des régimes d’assurance médicaments. Les médicaments biologiques sont administrés soit par injection intraveineuse, soit par injection intramusculaire, car la taille de la molécule rend la mise en forme de comprimés difficile à réaliser. La consommation de notre groupe d’assurés pour les cinq principales indications courantes est comparable avec des données provinciales et nationales. Maladies traitées par les produits biologiques Cinq principales indications courantes Maladie traitée 6,2 % 6,5 % 6,5 % Antibiotiques / anti-infectieux 7,8 % Dépression 6,7 % 6,8 % 6,2 % Ulcères / reflux 5,2 % Médicaments utilisés Asthme (de type allergique) *Xolair MD Cancer et conditions associées *Rituxan MD, Neupogen MD, Roferon A MD, *Neulasta MD Colite ulcéreuse Remicade MD Hépatite Intron A MD, Rebetron MD, Pegetron MD Maladie de Crohn Remicade MD Polyarthrite rhumatoïde Enbrel MD, Remicade MD, *Kineret MD, Humira MD, *Rituxan MD (bientôt approuvé pour cette indication) Psoriasis *Amevive MD, *Raptiva MD, Enbrel MD Sclérose en plaques Avonex MD, Copaxone MD, Rebif MD, Betaseron MD 7,4 % 11,2 % 10,5 % Hyper-cholestérolémie 9,4 % 11,5 % 11,8 % 11,0 % Hypertension artérielle 0,0 % 2,0 % Université du Québec 4,0 % 6,0 % Données du Québec 8,0 % 10,0 % Données nationales 12,0 % 14,0 % * En date de la dernière mise à jour de ces données, le 30 août 2006, ces médicaments n’étaient pas remboursés par le régime général d’assurance médicaments de la Régie de l’assurance maladie du Québec.