formulaire de communication du pharmacien au médecin traitant
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FORMULAIRE DE COMMUNICATION DU PHARMACIEN AU MÉDECIN TRAITANT (INFORMATION) DATE : HEURE : MÉDECIN TRAITANT * Nom : Tél. : PATIENT Nom : Téléc. : DNN : No permis : NAM : * ou IPS si applicable : ANALYSES DE LABORATOIRE PROLONGATION D’ORDONNANCE Ordonnance(s) prolongée(s) : Durée : Durée : Durée : Durée : Formule sanguine complète Créatinine (PT-RNI) Électrolytes Alanine Transaminase (ALT) Créatinine kinase Glycémie Hémoglobine glyquée HbA1C Bilan lipidique Hormone thyréotrope (TSH) Dosage sérique des médicaments Médicament : Durée : Durée : Nombre de pièces jointes : Durée : Date prévue du prochain rendez-vous médical : MÉDICAMENT PRESCRIT Condition mineure ou situation : SUBSTITUTION D’UN MÉDICAMENT PRESCRIT (RUPTURE D’APPROVISIONNEMENT) Médicament : Médicament substitué : Forme, posologie, dosage, durée de traitement : Nouveau médicament : JUSTIFICATIF Nom du pharmacien : No de membre : Signature : Tél. : Pharmacie : Téléc. :