examen de selles - Gen-Bio

Nom :
Caisse (et adresse) : ……………………………………………
..........................................................
Prénom : .........................................................
N° SS :…………………..............................
Nom de JF : .............. ...... .......D.Naiss :......................
Mutuelle : …………………………………………………
Adresse :.......................................................
……………….................................................
N° Adhérent…………………
Date de fin de droits :……………………
CMU
ALD
Invalidité
Maternité
Adresse :……………………........@..........................
Résultats :
Adresse personnelle
Laboratoire
Internet
Signature PATIENT obligatoire pour prise en compte
EXAMEN DE SELLES
Joindre systématiquement l’ordonnance
Coproculture
Parasitologie
recherche de sang dans les selles (3 recueils successifs de préférence)
MODALITES DE PRELEVEMENT
-
Utiliser le matériel fourni (pharmacie, laboratoire).
-
Identifier le flacon par votre nom et votre prénom.
-
Acheminer dans un délai de 24 heures maximum (à température ambiante)
Noter ici la date et l’heure du recueil : ..........................................
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Ces notions seront prises en compte pour l’interprétation et la validation biologique des résultats (conformité au référentiel ISO 15189).
Contexte
Retour de voyage
Prise d’antibiotiques
Antécédents infectieux
Actuellement.
- pays………
Infection intestinale
Nom du médicament :
- date retour :…..
Nature :………………
Troubles du transit
A venir. Nom du médicament :
Vomissements
Prise d’antiparasitaire
Fièvre
Actuellement.
Médecine du travail
Nom du médicament :
Parasitose
Douleurs abdominales
Suspicion d’intoxication
alimentaire
Date et heure de réception
Nature :………………
A venir. Nom du médicament :
: .................... Opérateur de déballage : ……
Laboratoire GEN-BIO
Conforme
OUI
NON