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Aon Affinity – Coolcover (BY03000001)
DECLARATION DE SINISTRE (page 1 de 2)
INFORMATION GENERALE
Assureur: Chartis, Boulevard de la Plaine, 11, B-1050 Bruxelles - Belgique
FAX: +32 2 739 91 04 ou Email: [email protected]
Le preneur d’assurance (nom et adresse, téléphone privé/travail, e-mail) :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Utilisateur (habitant à la même adresse que le preneur d’assurance):
_____________________________________________________________________________
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Remboursement (cf. Conditions de police)
•
Numéro de compte bancaire pour règlement du sinistre : fff-fffffff-ff
•
Nom et adresse de la Banque : _____________________________________________
_____________________________________________
INFORMATION SUR LE SINISTRE
Date de survenance: ff / ff / ffff
Lieu de survenance: ___________________________________________________________
Description du sinistre
VOL
f Par agression
f Avec effraction au domicile
f Autre cas, veuillez préciser:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Date et heure du dépôt de plainte en cas de vol: ff / ff / ffff
DOMMAGE ACCIDENTEL
f Oui
f Non
→ Si oui, vous devez nous fournir l’original du devis de réparation ou la facture de réparation.
Si le Bien Assuré est irréparable, l’attestation du vendeur ou réparateur précisant la nature des
dommages et certifiant que le bien Assuré est irréparable
Chartis Europe S.A. - Succursale Belge - Boulevard de la Plaine 11 - B-1050 Bruxelles - Tél. +32 2 739 90 00 - Facsimile +32 2 739 91 02.
RPM Bruxelles 0435 262 754.
Entreprise d'assurance enregistrée sous le n° FSMA 0976 - Chartis Europe S.A. est une Société Anonyme de droit français, ayant son siège social à
Tour Chartis, Paris La Défense; 34 Place des Corolles, 92400 Courbevoie, France, R.C.S. Nanterre n° 552 128 795.
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DESCRIPTION DU OU DES OBJETS EN CAUSE
Date d’achat
Commerçant (1)
Prix
Description
(marque, modèle, n° de
série)
(1) Veuillez indiquer le nom et adresse du détaillant où vous avez acheté chaque objet concerné par cette
demande.
PIECES JUSTIFICATIVES
Pour rappel vous devez joindre les pièces justificatives suivantes :
• justificatif permettant d’identifier le Bien Assuré, son prix et la date d’achat ou la date de
livraison (facture ou ticket de caisse) ;
• En cas de vol qualifié:
numéro du procès-verbal du dépôt de plainte et l’identité de l’autorité
verbalisante, ainsi que :
• En cas de vol par effraction:
tout justificatif de l’effraction tel qu’une facture de serrurier ou l’attestation de
l’assureur suite à la déclaration effectuée par l’Assuré auprès de son assureur
multirisques habitation;
• En cas de vol par agression:
tout justificatif de l’agression tel que certificat médical ou témoignage (attestation
écrite, datée et signée de la main du témoin, mentionnant son nom et prénom,
adresse et profession accompagnée d’une photocopie de sa carte d’identité) ;
• En cas de dommage accidentel:
original du devis de réparation ou de la facture de réparation du Bien Assuré, ou
attestation du vendeur ou réparateur précisant la nature des dommages et
certifiant que le Bien Assuré est irréparable
Déclaration de l’assuré
Je certifie sur l’honneur que les informations déclarées ci-dessus sont exactes ; je suis informé que toute fausse
déclaration est passible de sanctions pénales prévues par la loi et que l’assureur peut être amené à me
demander toute autre pièce justificative nécessaire à l’appréciation de mon préjudice. La position finale sur le
sinistre sera communiquée par l’Assureur après réception du dossier complet.
Fait à ___________________ le ff / ff / ffff
Signature: ___________________
Merci d'envoyer le formulaire complété ainsi que tous les documents requis à l'adresse mentionnée sur la
première page.
Chartis Europe S.A. - Succursale Belge - Boulevard de la Plaine 11 - B-1050 Bruxelles - Tél. +32 2 739 90 00 - Facsimile +32 2 739 91 02.
RPM Bruxelles 0435 262 754.
Entreprise d'assurance enregistrée sous le n° FSMA 0976 - Chartis Europe S.A. est une Société Anonyme de droit français, ayant son siège social à
Tour Chartis, Paris La Défense; 34 Place des Corolles, 92400 Courbevoie, France, R.C.S. Nanterre n° 552 128 795.