rapport d`expertise definitif dommages aux biens

RAPPORT D’EXPERTISE DEFINITIF DOMMAGES AUX BIENS
(A utiliser pour les dossiers < 7622 €)
Nature du sinistre :
Nom Assuré :
Nom du courtier :
Adresse
:
Adresse :
N° de sinistre :
Assujettissement à la TVA : OUI
N° du contrat :
NON
Date du sinistre :
Lieu du sinistre :
Référence expert :
Nom de l’expert :
Présents :
Date de la mission :
Qualité :
Date de contact :
Date de visite :
Date rapport définitif :

Qualité :

Le risque est-il conforme ?

Franchise :

Sinistres antérieurs :

Causes :
OUI NON
(si non voir page suivante)
Cidre
Pour DDE
Hors Cidre
Cause n° :
La cause du sinistre a-t-elle été supprimée : OUI
Biens endommagés

Immobilier

Mobilier
Valeur de
remplacement
à neuf (1)
NON par qui ?
Vétusté (2)
%
Montant
(1) – (2) =
Indemnité
immédiate
Limite valeur
à neuf
TOTAUX hors franchise
Recours : (si oui voir page suivante)
OUI NON
Commentaires : (si oui voir page suivante) OUI
NON
Nom du tiers :
Compagnie
:
Fait à :
Signature de l’Expert
N° de contrat :
le :
Signature de l’assuré
@S5004
Nom Assuré :
Suite rapport expert : n°
N° de sinistre :
CONTRAT
RECOURS
COMMENTAIRES
Fait à :
le :
Signature de l’Expert
Signature de l’assuré
@S5004