Déclaration de sinistre bris de glace auto

DÉCLARATION DE SINISTRE
BRIS DE GLACE AUTO
Imprimez et renvoyez le formulaire
complété à votre centre de gestion sinistres :
PROTEC BTP
11, Allée du Bâtiment
CS 54 212
35042 RENNES CEDEX
RECOMMANDATION IMPORTANTE :
• RÉPONDEZ SOIGNEUSEMENT A CE QUESTIONNAIRE,
toute déclaration incomplète
risquant d’entraîner un retard important
dans la gestion de votre sinistre.
CADRE RÉSERVÉ A LA SOCIÉTÉ
• ASSURÉ
N° de Client
Nom :
________________________________________________________________
Profession
__________________________________________________________
Adresse complète :
Prénom :
Lettre
__________________________________________________________
�
Salarié :
OUI
�
NON
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__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• VÉHICULE
Marque, type :
_________________________________________________________________________________________________________________________________
N° d’Immatriculation :
________________________________________________________________________________________________________________________
�
L’assuré récupère-t-il la T.V.A. afférente à ce véhicule ?
• SINISTRE
DATE
Lieu du Sinistre :
NON
Mois
Année
______________________________________________________________________________________________________________________________
• CONDUCTEUR
• MOTIF DU DÉPLACEMENT
___________________________________________________________
Prénom :
�
HEURE
Jour
Nom :
OUI
________________________________________________________
Permis de conduire N° : _______________________________________
Permis obtenu le :
_____________________________________________
Est-il salarié de l’Assuré ?
�
OUI
�
NON
�
�
�
Professionnel
Trajet : domicile
travail
Privé
• DÉGÂTS APPARENTS
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• CIRCONSTANCES ET OBSERVATIONS
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Facture originale acquittée jointe
�
OUI
�
NON
(L’indemnité due est versée sous réserve de la production de cette pièce)
PROTEC BTP
Société anonyme à directoire et conseil de surveillance
Entreprise régie par le code des assurances - Au capital de 28 140 200 € entièrement versé
Siège social : 56, rue Violet - 75015 PARIS
SIREN 411 360 472 RCS PARIS
N° de TVA intracommunautaire : FR 92 411 360 472 - code APE 6512 Z
Fait à
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Signature,
le
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20 ______
Réf. 15643 - 08/11
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