DOSSIER DE DEMANDE D`INSCRIPTION AU BPJEPS - Impact-ST

[email protected]
06.03.60.53.93
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NOM :
DOSSIER DE DEMANDE
D'INSCRIPTION AU BPJEPS
Certification Spécialisation
Sambo 2015-2016
Nom de Jeune Fille :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse :
Tél Fixe :
Portable :
Mail :
NIVEAU D’ETUDE
Date de sortie du système scolaire :
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

Fin de scolarité obligatoire
CEP CFG CCIP Brevet des Collèges
CAP BEP
BTN, BT, BAC, BM, DAEU
BTS, DUT, DEUG
Licence Maîtrise
Autre :
Intitulé du diplôme :
DIPLOMES JEUNESSE ET SPORTS
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



BAFA complet
BAFD
BASE
BAPAAT
BEATEP




er
BEES 1 degré
ème
BEES 2 degré
DEFA
Autre (précisez) :
Expérience professionnelles et/ou bénévoles dans le domaine de l’animation (sportive, socioculturelle, socio éducative) :
Impact Sport Training
Siret : 808 388 797 00017
APE : 8559A
Mail : [email protected]
Tel : 06.03.60.53.93
Qu’est ce qui vous a amené à envisager la profession de coach sportif :
 SALARIE
Employeur
Raison Sociale :
 DEMANDEUR D’EMPLOI
Vous êtes inscrit :
Pôle Emploi
Mission Locale
Nom de l’organisme :
Adresse :
Adresse :
Contact :
Nom du référent :
Téléphone :
Votre n°Identifiant :
Fax :
Date de votre inscription :
Mail :
Indemnisation
Poste occupé :
Nature du contrat et date de fin :
Cadre financier de la demande
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



CIF (Congé Individuel de Formation)
Plan de formation annuel de l’entreprise
Période de professionnalisation
Contrat de professionnalisation
Autre (précisez)
 ARE
 ASS
 RSA
 Non Indemnisé
 Reconnaissance Travailleur Handicapé
 ETUDIANT
 TRAVAILLEUR INDEPENDANT
 AUTRES :
FINANCEMENT DE LA FORMATION
 Financement personnel
 Prise en charge de votre employeur
 Aides individuelles obtenues :
Démarches en cours ou entreprises :
Impact Sport Training
Siret : 808 388 797 00017
APE : 8559A
Mail : [email protected]
Tel : 06.03.60.53.93
PROJET PROFESSIONNEL
Vous souhaitez intégrer la formation pour :
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Obtenir un emploi dans un centre de remise en forme
et/ou d’arts martiaux
Créer votre propre centre
Devenir préparateur musculaire d’équipes sportives
Devenir « coach personnel »
Régulariser votre situation professionnelle
Dispenser des cours dans une association
Autre :
 Oui  Non
 Oui
 Oui
 Oui
 OUI
 Non
 Non
 Non
 Non
FINANCEMENT
Comment envisagez-vous de financer la formation ?
 Oui  Non
 Fonds personnels
 PAS (dispositif ZUS)
 Oui  Non
 Congé individuel de formation
 Oui  Non
 Auprès de quel organisme :
 Aide aux demandeurs d’emploi
 Oui  Non
 Date d’inscription à l’ANPE :
 Autres : (précisez le nom et l’adresse de l’organisme financeur et le
montant de la prise en charge)
CONDITIONS D’INSCRIPTION
• Être âgé de 18 ans à l'ouverture de la formation
• Être titulaire de l'A.F.P.S. ou B.N.S. ou P.S.C.1
• Satisfaire aux tests d’exigences préalables et de sélection
• Avoir un plan de financement, au plus tard le jour de la rentrée sinon appel aux
personnes sur liste complémentaire
• Être apte à la pratique et l’enseignement des activités de la forme et de la force (certificat
médical de non-contre indication daté de moins de trois mois - exemplaire de certificat en
dernière page de ce dossier)
• Avoir souscrit une assurance en Responsabilité Civile et Individuelle
MODALITES D’INSCRIPTION
Limite de dépôt des dossiers d’inscription :
22 Mai 2015
Les dossiers renseignés et complets doivent être envoyés à l’adresse suivante :
SARL IMPACT SPORT TRAINING
1 bis rue de la sauvaie
35 000 RENNES
Impact Sport Training
Siret : 808 388 797 00017
APE : 8559A
Mail : [email protected]
Tel : 06.03.60.53.93
Tout dossier incomplet ne sera pas traité et vous sera retourné.
Tout dossier envoyé après la date limite de dépôt (cachet de la Poste faisant foi) sera
irrecevable.
DOCUMENTS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A VOTRE DOSSIER D’INSCRIPTION
1 photo d’identité collée en première page du dossier d’inscription
3 enveloppes 20 grammes (110 x 220 mm) libellées à vos nom et adresse
1 carnet de 10 timbres au tarif postal en vigueur
Documents justifiant de votre financement (si fonds personnels : attestation sur
l’honneur)
Attestation d’assurance en responsabilité civile et individuelle pour la période de
formation
Un chèque de 50€ à l’ordre de IMPACT SPORT TRAINING correspondant aux frais
d’inscription et aux tests d’exigences préalables
Copie de l’attestation de recensement et du certificat d’appel de préparation à la
défense pour les moins de 25 ans
NOTES IMPORTANTES
CETTE FORMATION SERA MISE EN PLACE SOUS RÉSERVE D’HABILITATION PAR LA
D.R.J.S.C.S RENNES
En vertu de l’article 27 de la loi de janvier 1978, la société IMPACT SPORT TRAINING vous
informe que votre identité, vos résultats d’examen, et éventuellement votre photographie
pourront être mis en ligne sur son site Internet. Si vous vous opposez à cette mise en ligne,
merci de cochez la case ci-contre
Impact Sport Training
Siret : 808 388 797 00017
APE : 8559A
Mail : [email protected]
Tel : 06.03.60.53.93
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné(e), _______________________________ Docteur en médecine, certifie avoir
examiné ce jour Mr / Mme / Mlle*____________________________ et n’avoir constaté à
l’examen clinique aucun signe apparent paraissant contre indiquer la pratique et
l’enseignement des activités de la forme et de la force.
*Rayer les mentions inutiles
Au regard de la spécificité et des exigences physiques de la formation qui est proposée, ce
sujet présente une intégrité fonctionnelle et satisfaisante dans les domaines suivants :
• État satisfaisant de la colonne lombaire et de la charnière lombo-sacrée (pour supporter les
épreuves de Sambo)
• État satisfaisant des épaules, coudes, poignets, mains, hanches, genoux, chevilles, pieds ne
présentant pas de malformations ou d’interventions chirurgicales pénalisant un travail en
amplitude et en force (pratique sportive du Sambo)
• État satisfaisant des systèmes cardiovasculaire et respiratoire.
Certificat remis en mains propres à l'intéressé pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à_______________________ le_____ /_____ /________
Signature et cachet du médecin
Impact Sport Training
Siret : 808 388 797 00017
APE : 8559A
Mail : [email protected]
Tel : 06.03.60.53.93