1ère inscription - Ordre des vétérinaires

DOSSIER D'INSCRIPTION
A L'ORDRE DES VETERINAIRES
DE LA REGION BRETAGNE
DOCTEUR :_______________________________________________
Vous venez de recevoir le formulaire pour votre inscription à l'Ordre des Vétérinaires
de la Région BRETAGNE
VOUS DEVEZ :
1*Rassembler les pièces énoncées pages 2 et 3 et remplir consciencieusement le
questionnaire en lettres majuscules.
2*Vérifier que vous êtes en possession de TOUS les documents exigés.
3*Prendre rendez vous avec un conseiller (cf liste jointe). Lors de cet entretien, vous
devez lui présenter le questionnaire complété, l’intégralité des pièces demandées,
l’original de votre diplôme (ou le certificat provisoire de réception de diplôme d’état de
docteur vétérinaire) et une pièce d’identité.
1
LISTE DES FORMALITES A ACCOMPLIR AUPRES DE L’ORDRE DES VETERINAIRES
PREALABLEMENT A L’EXERCICE DE VOTRE PROFESSION
ENREGISTREMENT et INSCRIPTION
Pièces à remettre au conseiller ordinal que vous allez rencontrer
Art R*242-85 « Tout vétérinaire qui sollicite son inscription au tableau de l’ordre doit adresser sa
demande au président du conseil régional de l’ordre dans la circonscription duquel il se propose de
fixer son domicile professionnel administratif ou d’exercer sa profession à titre principal(…)
L’ENREGISTREMENT du diplôme doit être préalable à L’INSCRIPTION. En pratique, ces deux formalités
peuvent être réalisées en même temps.
1/ ENREGISTREMENT (cf Art L 241-1 du Code Rural) :
PIECES A FOURNIR : Demande d’enregistrement du diplôme (ci jointe) complétée.
2/ INSCRIPTION (cf Art R242-85 du Code Rural) :
PIECES A FOURNIR :
La demande d’inscription doit être accompagnée des pièces suivantes :
1) Un extrait d’acte de naissance ou photocopie d’un passeport ou carte nationale
d’identité (recto verso) en cours de validité,
2)
Une copie du diplôme d’Etat de docteur vétérinaire ou diplôme, certificat ou autre titre de
vétérinaire, « certifiées exactes » en marge par le titulaire.
● Pour les vétérinaires originaires de l’Union Européenne ou des autres Etats
partie à l’accord sur l’Espace économique européen, dont le diplôme est
mentionné à l’article L 241-2 du Code Rural, joindre la copie de votre diplôme. Il
pourra être demandé, lors de l’inscription par le secrétariat, des informations
supplémentaires afin de vérifier l’euro compatibilité de votre diplôme.
● Pour les vétérinaires diplômés hors UE ou hors Etats partie à l’accord sur
l’Espace économique européen et ayant la nationalité de l’un des pays de l’UE,
joindre à la copie de votre diplôme, l’arrêté ministériel vous habilitant à exercer en
France.
ATTENTION : Présentation obligatoire d’une pièce d’identité originale et du diplôme original (ou l’original du
certificat provisoire de réception de diplôme d’état de docteur vétérinaire) au conseiller lors de votre rendezvous.
3) Un extrait de casier judiciaire datant de moins de trois mois (pour l’obtenir : par internet
cjn.justice.gouv.fr ou à l’adresse suivante Casier judiciaire N°3- 44079 NANTES Cedex 01), remplacé
ou complété pour les vétérinaires originaires de l’U.E. ou d’un autre Etat partie à l’accord sur
l’Espace économique européen, par une attestation délivrée depuis moins de trois mois par
l’autorité compétente de l’Etat membre d’origine ou de provenance, certifiant que sont
remplies les conditions de moralité et d’honorabilité exigées dans cet Etat pour l’accès aux
activités de vétérinaire,
4) Une déclaration manuscrite rédigée en langue française par laquelle, sous la foi du
serment,
l’intéressé
déclare
avoir
connaissance
du
code
de
déontologie
(www.legifrance.gouv.fr) et s’engage à exercer sa profession avec conscience, honneur et
probité.
(Merci de recopier le texte suivant de manière manuscrite et le faire suivre de son nom,
prénom date et signature)
« Je demande mon inscription au Tableau de l'Ordre des Vétérinaires de la Région……., je jure sur
l'honneur que les déclarations que j'ai faites sont conformes à la vérité, j'autorise toutes vérifications
nécessaires et je m'engage à envoyer au Conseil de l'Ordre Régional un rectificatif dès qu'il se produira
une modification dans ces déclarations.
Je m'engage sous la foi du serment, à conformer ma conduite professionnelle aux règles prescrites par le
Code de Déontologie que je déclare avoir lu et à exercer ma profession avec conscience et probité »
2
5) Si le vétérinaire exerce ou entend exercer sa profession prochainement le contrat de travail
ou le contrat d’association.
6)
7)
Un justificatif de domicile (professionnel administratif) facture EDF, Télécom, Bail ou
attestation d’hébergement,
Le bulletin de recensement (ci-joint),
8) 2 Photos d’identité (avec votre nom inscrit au dos)
9) L’Article L.241-1 du Code Rural et de la Pêche Maritime précise dans son dernier alinéa : «
Préalablement à l’exercice effectif de la profession, les personnes autorisées à pratiquer la médecine
et la chirurgie des animaux doivent procéder aux formalités d’enregistrement et d’inscription
prévues au premier alinéa du présent article et faire la preuve qu’elles possèdent la
connaissance du français nécessaire à l’exercice de la profession. »
Si des difficultés de compréhension de langue française apparaissaient lors de l’entretien avec le
Conseiller qui vous recevra lors de votre visite de 1ère inscription, il vous sera demandé de faire la
preuve d’une connaissance suffisante de la langue française. Le DELF PRO B2, délivré par le
Centre International d’Etude Pédagogique, est compatible avec le niveau de compétence minimal
attendu.
Vous pouvez trouver des informations sur les modalités de passages de ce diplôme sur le site :
http.//www.ciep.fr/delfdalf/.
Tous les documents produits à l’appui de la demande d’inscription, s’ils ne sont pas
rédigés en français, doivent être accompagnés d’une traduction certifiée par un
traducteur assermenté.
3
BULLETIN DE RECENSEMENT
-ETAT CIVIL
NOM (tel que figurant à l’état civil) ........................................................................................
NOM de naissance..................................................................................................................
Prénoms.................................................................................................................................
Date J J /MM/ A A A A et Lieu de naissance.............................................................................
Nationalité de naissance :………………………………………………………………………………………….
Nationalité actuelle si différente de la nationalité de naissance :.............................................
Date d’acquisition (joindre copie du JO) J J /MM/ A A A A
Domicile professionnel d’exercice et/ou domicile professionnel administratif
................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
Ville......................................................Code Postal.......................................................................
Téléphone : ...........................................Fax :................................................................................
Portable :………………………………………..E-mail :……………………………………………………………..
Adresse Personnelle
.................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
Ville......................................................Code Postal.......................................................................
Téléphone : ...........................................Fax :................................................................................
Portable :………………………………………..E-mail :…………………………………………………………….
JE SOUHAITE QUE MES COURRIERS SOIENT ENVOYES A MON ADRESSE  Personnelle
 Professionnelle
-SCOLARITE :
*Ecole Vétérinaire de sortie………………………….………Date de fin de scolarité ….J J /MM/ A A A A.
*Faculté Vétérinaire de sortie……………………………….Date de fin de scolarité ….J J /MM/ A A A A.
Pour les Vétérinaires des Ecoles Françaises : (en plus)
Lieu de thèse............................................................Date de la thèse…J J /MM/ A A A A
*DESV + Date d’obtention
*CEAV …………………………………………………………………………………………………………………….
*CES ………………………………………………………………………………………………………………………
*Collège Européen + Date d’obtention…………………………………………………………………………..
*DE…………………………………………………………………………………………………………………………
*Autres Diplômes :………………………………………………………………………………………………………
IMPORTANT : joindre copie de ces diplômes
-POSTES D’ASSISTANT PRECEDEMENT OCCUPÉ :
Employeur :................................à ......................................du. J J /MM/ A A A A au. J J /MM/ A A A A
Employeur :................................à ......................................du. J J /MM/ A A A A au. J J /MM/ A A A A
Employeur :................................à ......................................du. J J /MM/ A A A A au. J J /MM/ A A A A
Employeur :................................à ......................................du. J J /MM/ A A A A au. J J /MM/ A A A A
4
-STATUT ACTUEL :
Exercice Individuel
Associé
Collaborateur libéral
Salarié :



 Secteur public : (précisez)…………………… ……………………..
 Secteur privé : (précisez)…………………………………………….
-TEMPS DE TRAVAIL :
Temps
Temps
Temps
Temps
complet
complet
complet
complet
Temps
Temps
Temps
Temps
partiel
partiel
partiel
partiel
+ autre exercice
1 DPE
plusieurs DPE
plusieurs sociétés




+ autre exercice
1 DPE
plusieurs DPE
plusieurs sociétés




-COMPETENCES
Merci de signaler une compétence particulière : …………………………………………………
-ESPECES TRAITEES
(vous pouvez cocher 2 espèces traitées secondaires et pas plus)
Espèce Principale
Espèces(s) Secondaire(s)
Animaux de compagnie (chiens, chats)


NAC


Equine


























Faune sauvage


Faune aquatique


Animaux de rente :
 Porc
 Bovin
o Lait
o Allaitant
o Engraissement
o Veau de boucherie
 Caprin
 Ovin
 Lapin d’élevage
 Volaille d’élevage
o Dinde
o Poule
o Canard
o Autres
5
INSTALLATION LIBERALE ENVISAGEE
¤ CREATION :
OUI 
¤ REPRISE CLIENTELE OUI 
NON 
à compter du :……………………………………..
NON
à compter du :……………………………………..
Nom du Prédécesseur :………………………………….Code Postal ……………………Ville………………….
¤ ASSOCIATION
OUI 
NON 
à compter du :……………………………………..
Nom du Prédécesseur :………………………………….Code Postal……………………..Ville…………………
Type d’Association ¤
SCP
Dénomination sociale.............................................
Adresse du siège.......................................................
¤
SEL
Dénomination sociale…….……………………………….
Adresse du siège.......................................................
¤
SOCIETE DE FAIT (SEP) Appellation………………………………
Adresse…………………………………………………………
¤
SOCIETE DE DROIT ETRANGER Appellation…………………..
Adresse………………………………………………………..
¤
SOCIETE CIVILE DE MOYENS Appellation……………………..
Adresse………………………………………………………..
¤
SPFPL……………………………………….
¤
GIE…………………………………………..
Membre de
AUTRE ACTIVITE VETERINAIRE ENVISAGEE :
A ......................................le...................................
SIGNATURE DU DEMANDEUR
SIGNATURE DU CONSEILLER
RAPPEL : Coordonnées et permanences du secrétariat
Mme TYLCZAK Natacha
4, Allée René Hirel
Tél 02.99.63.71.95 - Fax 02.99.38.82.79.
Site : http://www.veterinaire.fr/région
E-mail :[email protected]
Permanences : du lundi, mardi et jeudi de 09h00 à 13h et de 13 H 45 à 17 h 30
Le mercredi de 09h à 12h45
Le vendredi de de 09h à 13h et de 13h45 à 16 h
6
ENREGISTREMENT DU DIPLOME
Je soussigné(e)....................................…………………………………………..,
Docteur Vétérinaire, titulaire du diplôme, établi par arrêté du 21 mai 2004
fixant la liste des diplômes, certificats ou titres de vétérinaire mentionné à
l’article
L.241-2
du
code
rural (Titre
du
diplôme) :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Diplôme délivré par (organisme qui a délivré le diplôme) :
........................................................................................................................
.......................................................................................................................
demande ce jour l’enregistrement de mon diplôme par le Conseil Régional de
l'Ordre des Vétérinaires de BRETAGNE conformément à l’article L.241-1 du
Code Rural et de la Pêche Maritime
Fait à .....……...................................
Le..........................................………
Signature :
7
LISTE DES CONSEILLERS
COTES D’ARMOR
Président :
HENAFF Philippe - Impasse Docteur Calmette - 22130 PLANCOET ....................... Tél : 06.16.19.69.14
LECARPENTIER Ludovic - 12, rue du Bourg Hurel - 22400 LAMBALLE ............ Tél : 06.75.58.57.33
LEAIGNEL Servane - 7, rue de la rance – 22690 LA VICOMTE SUR RANCE ...... Tél : 07.89.89.77.95
FINISTERE
Secrétaire Général adjoint :
LEBON Loïc - 28, bis rue de la Presqu’île - 29550 PLONEVEZ PORZAY ................ Tél : 06.78.88.09.17
ILLE ET VILAINE
Secrétaire Générale :
HAMEURT-FORTINEAU Jenny - 7, Avenue de la Gare - 35770 VERN/SEICHE .. Tél : 06.73.84.26.96
BENSIGNOR Emmanuel - 6, rue de la Mare Pavée - 35510 CESSON/SEVIGNE ..... Tél : 06.62.04.59.54
KARNIK Gaëlle - 23, rue Sainte Croix - 35410 CHATEAUGIRON........................... Tél : 06.89.20.98.90
MORBIHAN
Trésorier adjoint :
JOUANDON Hubert - 5, allée Eudo de Kerlivio - 56000 VANNES ........................... Tél : 07.87.74.13.84
Vice-Président :
LANGPAP Norbert – 1, rue des Frères Lumière - 56000 VANNES ............................ Tél : 06.08.99.40.25
Trésorier :
LARGUIER Loïc - 12, Impasse Jean Bart - 56400 BRECH ....................................... Tél : 06.12.80.69.06
Tout le courrier administratif est à adresser au Secrétariat du Conseil Régional de l’Ordre des Vétérinaires de
Bretagne :
4, Allée René Hirel
35000 RENNES
Tél : 02.99.63.71.95 – Fax : 02.99.38.82.79
8