2015 DOSSIER NATIONAL D`INSCRIPTIONbis

DOSSIER D’INSCRIPTION
A L’ORDRE DES VETERINAIRES
DE LA REGION NORMANDIE
DOCTEUR :
Vous venez de recevoir le formulaire pour votre inscription à l'Ordre des Vétérinaires
de la Région NORMANDIE.
VOUS DEVEZ :
1*Rassembler les pièces énoncées pages 2 et 3 et remplir consciencieusement le
questionnaire en lettres majuscules.
2*Vérifier que vous êtes en possession de TOUS les documents exigés.
3*Prendre rendez vous avec un conseiller (cf liste jointe). Lors de cet entretien, vous
devez lui présenter le questionnaire complété, l’intégralité des pièces demandées,
l’original de votre diplôme (ou le certificat provisoire de réception de diplôme d’état de
docteur vétérinaire) et une pièce d’identité.
1
LISTE DES FORMALITES A ACCOMPLIR AUPRES DE L’ORDRE DES VETERINAIRES
PREALABLEMENT A L’EXERCICE DE VOTRE PROFESSION
ENREGISTREMENT et INSCRIPTION
Pièces à remettre au conseiller ordinal que vous allez rencontrer
Art R*242-85 « Tout vétérinaire qui sollicite son inscription au tableau de l’ordre doit adresser sa
demande au président du conseil régional de l’ordre dans la circonscription duquel il se propose de
fixer son domicile professionnel administratif ou d’exercer sa profession à titre principal(…)
L’ENREGISTREMENT du diplôme doit être préalable à L’INSCRIPTION. En pratique, ces deux formalités
peuvent être réalisées en même temps.
1/ ENREGISTREMENT (cf Art L 241-1 du Code Rural) :
PIECES A FOURNIR : Demande d’enregistrement du diplôme (ci jointe) complétée.
2/ INSCRIPTION (cf Art R242-85 du Code Rural) :
PIECES A FOURNIR :
La demande d’inscription doit être accompagnée des pièces suivantes :
1) Un extrait d’acte de naissance ou photocopie d’un passeport ou carte nationale
d’identité (recto verso) en cours de validité,
2)
Une copie du diplôme d’Etat de docteur vétérinaire ou diplôme, certificat ou autre titre de
vétérinaire, « certifiées exactes » en marge par le titulaire.
● Pour les vétérinaires originaires de l’Union Européenne ou des autres Etats
partie à l’accord sur l’Espace économique européen, dont le diplôme est
mentionné à l’article L 241-2 du Code Rural, joindre la copie de votre diplôme. Il
pourra être demandé, lors de l’inscription par le secrétariat, des informations
supplémentaires afin de vérifier l’euro compatibilité de votre diplôme.
● Pour les vétérinaires diplômés hors UE ou hors Etats partie à l’accord sur
l’Espace économique européen et ayant la nationalité de l’un des pays de l’UE,
joindre à la copie de votre diplôme, l’arrêté ministériel vous habilitant à exercer en
France.
ATTENTION : Présentation obligatoire d’une pièce d’identité originale et du diplôme original (ou l’original du
certificat provisoire de réception de diplôme d’état de docteur vétérinaire) au conseiller lors de votre
rendez-vous.
3) Un extrait de casier judiciaire datant de moins de trois mois (pour l’obtenir : par internet
cjn.justice.gouv.fr ou à l’adresse suivante Casier judiciaire N°3- 44079 NANTES Cedex 01), remplacé
ou complété pour les vétérinaires originaires de l’U.E. ou d’un autre Etat partie à l’accord sur
l’Espace économique européen, par une attestation délivrée depuis moins de trois mois par
l’autorité compétente de l’Etat membre d’origine ou de provenance, certifiant que sont
remplies les conditions de moralité et d’honorabilité exigées dans cet Etat pour l’accès aux
activités de vétérinaire,
4) Une déclaration manuscrite rédigée en langue française par laquelle, sous la foi du
serment,
l’intéressé
déclare
avoir
connaissance
du
code
de
déontologie
(www.legifrance.gouv.fr) et s’engage à exercer sa profession avec conscience, honneur et
probité.
(Merci de recopier le texte suivant de manière manuscrite et le faire suivre de son nom,
prénom date et signature)
« Je demande mon inscription au Tableau de l'Ordre des Vétérinaires de la Région……., je jure sur
l'honneur que les déclarations que j'ai faites sont conformes à la vérité, j'autorise toutes vérifications
nécessaires et je m'engage à envoyer au Conseil de l'Ordre Régional un rectificatif dès qu'il se produira
une modification dans ces déclarations.
Je m'engage sous la foi du serment, à conformer ma conduite professionnelle aux règles prescrites par le
Code de Déontologie que je déclare avoir lu et à exercer ma profession avec conscience et probité »
2
5) Si le vétérinaire exerce ou entend exercer sa profession prochainement le contrat de travail
ou le contrat d’association.
6)
7)
Un justificatif de domicile (professionnel administratif) facture EDF, Télécom, Bail ou
attestation d’hébergement,
Le bulletin de recensement (ci-joint),
8) 2 Photos d’identité (avec votre nom inscrit au dos)
9) L’Article L.241-1 du Code Rural et de la Pêche Maritime précise dans son dernier alinéa : «
Préalablement à l’exercice effectif de la profession, les personnes autorisées à pratiquer la médecine
et la chirurgie des animaux doivent procéder aux formalités d’enregistrement et d’inscription
prévues au premier alinéa du présent article et faire la preuve qu’elles possèdent la
connaissance du français nécessaire à l’exercice de la profession. »
Si des difficultés de compréhension de langue française apparaissaient lors de l’entretien avec le
Conseiller qui vous recevra lors de votre visite de 1ère inscription, il vous sera demandé de faire la
preuve d’une connaissance suffisante de la langue française. Le DELF PRO B2, délivré par le
Centre International d’Etude Pédagogique, est compatible avec le niveau de compétence minimal
attendu.
Vous pouvez trouver des informations sur les modalités de passages de ce diplôme sur le site :
http.//www.ciep.fr/delfdalf/.
Tous les documents produits à l’appui de la demande d’inscription, s’ils ne sont pas
rédigés en français, doivent être accompagnés d’une traduction certifiée par un
traducteur assermenté.
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BULLETIN DE RECENSEMENT
-ETAT CIVIL
NOM (tel que figurant à l’état civil)
NOM de naissance
Prénoms
Date :
et
Lieu de naissance
Nationalité de naissance :
Nationalité actuelle si différente de la nationalité de naissance :
Date d’acquisition (joindre copie du JO) :
Domicile professionnel d’exercice et/ou domicile professionnel administratif
Ville
Téléphone :
Portable :
Code Postal
Fax :
E-mail :
Adresse Personnelle
Ville
Téléphone :
Portable :
Code Postal
Fax :
E-mail :
JE SOUHAITE QUE MES COURRIERS SOIENT ENVOYES A MON ADRESSE
Personnelle
Professionnelle
-SCOLARITE :
*Ecole Vétérinaire de sortie
*Faculté Vétérinaire de sortie
Date de fin de scolarité :
Date de fin de scolarité :
Pour les Vétérinaires ayant obtenu leur diplôme dans les pays où une thèse doit être soutenue :
Lieu de thèse
Date de la thèse :
*DESV + Date d’obtention
*CEAV
*CES
*Collège Européen + Date d’obtention
*DE
*Autres Diplômes :
IMPORTANT : joindre copie de ces diplômes.
-POSTES D’ASSISTANT PRECEDEMENT OCCUPÉ :
Employeur :
à
du
au
Employeur :
à
du
au
Employeur :
à
du
au
Employeur :
à
du
au
4
-STATUT ACTUEL :
Exercice Individuel
Associé
Collaborateur libéral
Salarié :
Secteur public : (précisez)
Secteur privé : (précisez)
-TEMPS DE TRAVAIL :
Temps
Temps
Temps
Temps
complet
complet
complet
complet
Temps
Temps
Temps
Temps
partiel
partiel
partiel
partiel
+ autre exercice
1 DPE*
plusieurs DPE*
plusieurs sociétés
+ autre exercice
1 DPE*
plusieurs DPE*
plusieurs sociétés
* DPE : domicile professionnel d’exercice
-COMPETENCES
Merci de signaler une compétence particulière :
-ESPECES TRAITEES
(vous pouvez cocher 2 espèces traitées secondaires et pas plus)
Espèce Principale
Animaux de compagnie (chiens, chats)
NAC
Equine
Animaux de rente :
Porc
Bovin
o Lait
o Allaitant
o Engraissement
o Veau de boucherie
Caprin
Ovin
Lapin d’élevage
Volaille d’élevage
o Dinde
o Poule
o Canard
o Autres
Faune sauvage
Faune aquatique
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Espèces(s) Secondaire(s)
INSTALLATION LIBERALE ENVISAGEE
¤ CREATION :
OUI
NON
à compter du :
¤ REPRISE CLIENTELE OUI
NON
à compter du :
Nom du Prédécesseur :
¤ ASSOCIATION
Code Postal
OUI
NON
Ville
à compter du :
Nom du Prédécesseur :
Code Postal
Ville
Type d’Association ¤
SCP
Dénomination sociale
Adresse du siège
¤
SEL
Dénomination sociale
Adresse du siège
¤
SOCIETE DE FAIT (SEP) Appellation
Adresse
¤
SOCIETE DE DROIT ETRANGER Appellation
Adresse
¤
SOCIETE CIVILE DE MOYENS Appellation
Adresse
¤
SPFPL
¤
GIE
Membre de
AUTRE ACTIVITE VETERINAIRE ENVISAGEE :
A
le
SIGNATURE DU DEMANDEUR
Précédée de la mention manuscrite « certifié sincère et véritable »
SIGNATURE DU CONSEILLER
RAPPEL : Coordonnées et permanences du secrétariat
Mme Liliane BOCCHINI
33 rue Fred Scamaroni – 14000 CAEN - Tél 02.31.52.11.01 - Fax 02.31.34.20.34
E-mail : [email protected]
Site : http://www.veterinaire.fr/Normandie
Permanences : Lundi et jeudi l’après-midi, mardi journée, mercredi et vendredi le matin
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ENREGISTREMENT DU DIPLOME
Je soussigné(e),
Docteur Vétérinaire, titulaire du diplôme, établi par arrêté du 21 mai 2004
fixant la liste des diplômes, certificats ou titres de vétérinaire mentionné à
l’article L.241-2 du code rural (Titre du diplôme) :
Diplôme délivré par (organisme qui a délivré le diplôme) :
demande ce jour l’enregistrement de mon diplôme par le Conseil Régional de
l'Ordre des Vétérinaires de Normandie, conformément à l’article L.241-1 du
Code Rural et de la Pêche Maritime.
Fait à
Le
Signature :
GESTION DES DONNEES FOURNIES
Je reconnais avoir été informé(e) que les données figurant dans ce
dossier d’inscription constituent un traitement informatisé déclaré auprès de
la CNIL (Arrêté du 18 octobre 2001).
Fait à
Le
Signature :
Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés,
vous disposez d’un droit d’accès et de rectification auprès du Conseil supérieur de l’Ordre des Vétérinaires
(Conseil supérieur de l’Ordre des vétérinaires – 34 rue Breguet – 75011 Paris ; [email protected] )
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LISTE DES CONSEILLERS
Calvados (14)
MOISNARD Pierre - 84 Rue de la Délivrande – 14000 CAEN – Tél. 02.31.93.07.67
LASSERON Marie-Hélène – 8 route de Courseulles – 14610 COLOMBY/THAON – Tél.06.16.66.66.54
TROUESSARD Claude – 26 voie des Alliés – 14440 DOUVRES LA DELIVRANDE - Tél. 02.31.37.20.38
Eure (27)
PERIE Paul – 6 quai Félix Faure- 27500 PONT AUDEMER – Tél. 02.32.42.33.72
Manche (50)
BAYART Antoine – 2 route du Panorama – 50530 DRAGEY RONTHON - Tél. 02.33.50.79.75
GROSFILS Benoît – 127 Grande rue – 50530 SARTILLY - Tél. 02.33.60.90.91
MARTIN Christophe– 10 rue d’Estouteville– 50260 BRICQUEBEC - Tél. 02.33.52.31.90
TSAROPOULOS Caroline – 5 rue Ursula Hans – 50430 LESSAY - Tél. 02.33.07.08.07
Orne (61)
JACOB Bernard – 40 rue de Paris – 61400 MORTAGNE AU PERCHE - Tél. 02.33.85.20.40
Seine Maritime (76)
AUGSBURGER-LECOMTE Anne-Sandrine - 212 rue de la République – 76230 BOIS GUILLAUME
Tél. 09.64.28.16.40
AVRIL François – 125 avenue René Coty – 76600 LE HAVRE - Tél. 02.35.42.00.23
Coordonnées et permanences du secrétariat
Mme Liliane BOCCHINI
33 rue Fred Scamaroni – 14000 CAEN - Tél. 02.31.52.11.01 - Fax 02.31.34.20.34
E-mail : [email protected]
Site : http://www.veterinaire.fr/Normandie
Permanences : Lundi et jeudi l’après-midi, mardi journée, mercredi et vendredi le matin
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ATTESTATION DE VISITE
( à faire remplir par le conseiller)
Nom :
Prénom :
Vérification des Pièces
Extrait d’acte de naissance ou Passeport ou Carte d’identité
Extrait de casier judiciaire – 3 mois (ou équivalent)
Déclaration manuscrite (Prestation de serment)
Bulletin de Recensement
Demande d’enregistrement du diplôme
Justificatif de domicile (professionnel administratif ou personnel)
Photocopie du diplôme
2 Photos d’identité
Eventuellement Contrat de travail ou Contrat d’association
Eventuellement Traduction des documents langues étrangères
Et attestation d’habilitation à exercer en France
Commentaires : (des pièces et /ou de la maîtrise de la langue française)
Inscription validée (sous réserve de la vérification de l’authenticité du diplôme par le secrétariat et
éventuellement d’un contrôle de langue)
OUI
NON
MOTIF(S) :
Le :
Nom et prénom du Conseiller :
Le :
Validation du Secrétaire Général
Signature du Conseiller
Signature du Secrétaire Général
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EN CAS DE DIPLOME ETRANGER
MERCI DE DEMANDER A VOTRE ECOLE VETERINAIRE D’ETABLIR LE CERTIFICAT CIDESSOUS EN …………….. + TRADUCTION OFFICIELLE EN FRANÇAIS PAR UN TRADUCTEUR
ASSERMENTE
Modèle
L’Université ou l’Ecole Vétérinaire de ……………………………….,
adresse : ………………………………………………………………………………………,
certifie sur l’honneur que le diplôme de Docteur Vétérinaire (intitulé exact du diplôme),
concernant Melle – Mme – M…………………………………….., est authentique et qu’il
permet bien la pratique de la profession vétérinaire sur le territoire français, que ce diplôme
est conforme à la directive 2005/36/CE du Parlement Européen et du Conseil du 07/09/2005
relatifs à la reconnaissance des qualifications professionnelles.
Date – Cachet – Signature
de l’Université ou l’Ecole Vétérinaire
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