FICHE DE SAISINE DU COMITE D`ETHIQUE Fiche à faire parvenir

FICHE DE SAISINE DU COMITE D’ETHIQUE
231.001
Version 3/septembre 2012
Fiche à faire parvenir au secrétariat de direction à
l’attention du Président du Comité Ethique (sous
enveloppe fermée)
Service ou demandeur :……………………………………………………………………………
Date :…………………………………………………………………………………………………
Nom du ou des demandeurs :……………………………………………………………………..
Signature :……………………………………………………………………………………………
LE NOM DU DEMANDEUR RESTERA CONFIDENTIEL. TOUTES DEMANDES SERONT ANALYSEES ET UNE
REPONSE SERA DONNEE POUR UNE ETUDE EN COMITE ETHIQUE OU AUTRE ORIENTATION
Motif de la saisine
et
Descriptif des faits ou de la
situation
Nature du questionnement
(ce qui fait difficulté)
Exemple de questionnement éthique :
- Non respect des principes éthiques : principes d’autonomie, de bien traitance, de non malfaisance,
d’information, de liberté, de justice, de dignité…
- Contradiction perçue entre deux valeurs / Conflit de valeurs
- Contradiction entre les souhaits des différents acteurs de situation (le patient, la famille, des proches et
des professionnels).
- Situation dans laquelle ce que l’on devrait faire n’est pas réalisable.
- Difficulté à identifier ce qu’il faut faire dans la situation (ce qui est juste)
- Situations vécues de quadrature du cercle
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