DEMANDE DE TITRE DE SEJOUR POUR CHANGEMENT DE

PREFECTURE DU PAS-DE-CALAIS
DEMANDE DE TITRE DE SEJOUR
POUR CHANGEMENT DE DOMICILE
 à l'intérieur du département /  en provenance d'un autre département
NOM :____________________________________________________________
Nom de jeune fille :_________________________________________________
Prénom :__________________________________________________________
Né(e) le :____/_____/_______
Lieu de naissance : ______________________
Nationalité :_______________________________________________________
Nouvelle adresse en France (chez) :_____________________________________
Téléphone (obligatoire) :_____________________________________________
Adresse mail :_______________________________________________________________
N° ETRANGER :
(figure sur la carte de séjour ou sur la
vignette Offi apposée sur le passeport)
Pièces à fournir impérativement avec cet imprimé :
➢ Cerfa de demande de titre de séjour signé par le demandeur
➢ 3 photographies aux normes (norme ISO/IEC 19794-s : 2005 )
➢ Justificatif du nouveau domicile de moins de 3 mois : facture de gaz ou d'électricité, d'eau
ou de téléphone fixe, bail
➢ si vous êtes hébergé(e) : attestation d'hébergement (original) établie par l'hébergeant + carte
d'identité de l'hébergeant + facture de gaz ou d'électricité, d'eau ou de téléphone fixe, bail de
moins de 3 mois au nom de l'hébergeant
➢ photocopie du titre de séjour
➢ photocopie du passeport en cours de validité
NB : La délivrance d'un titre de séjour en cas de changement d'adresse est sujette à une taxe de 19€ (timbres fiscaux)