Certificat de Résidence

PRÉSIDENCE DE LA RÉPUBLIQUE
RÉPUBLIQUE GABONAISE
UNION
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TRAVAIL
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JUSTICE
MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR,
DE LA SÉCURITÉ PUBLIQUE
DE L'IMMIGRATION
ET DE LA DÉCENTRALISATION
DEMANDE DE
CERTIFICAT
DE RÉSIDENCE
FORCES DE POLICE NATIONALE
DIRECTION GÉNÉRALE
DE LA DOCUMENTATION
ET DE L’IMMIGRATION
PHOTO
D'IDENTITÉ
Nom : _____________________________________________________________________________________________________________________________
Prénom(s) : ______________________________________________________________________________________________________________________
Nom de jeune fille : ____________________________________________________________________________________________________________
Date et lieu de naissance : __________________________________________________________________________________________________
Situation matrimoniale : Marié(e) □
Célibataire □
Divorcé(e) □
Veuf(ve) □
Concubinage □ (*)
Fils (fille) de : ___________________________________________Et de : ____________________________________________________
Profession / Activité : ________________________________________________________________________________________________________
Employeur : ______________________________________________________________________________________________________________________
Pièces d'identité N° : _________________________________________________________ Nature :________________________________________________
Établie le ____ /____ /_________ à : ___________________________________________ par : __________________________________________
Réside à : __________________________________________________________________________________ Depuis le ____ /____ /_________
Quartier : ___________________________________________________________________________________ Depuis le ____ /____ /_________
Motif de la demande :
________________________________________________________________________________________________________
Fait à ________________________________________________ le ____ /____ /_________
Signature
(*) Cocher la case correspondante
Pièces à fournir :
1 formulaire de demande de certificat de résidence à retier à la DGDI ou à télécharger sur www.dgdi.ga
Photocopie de la carte d'identité nationale ou du passeport en cours de validité pour les gabonais
Photocopie de la carte de séjour en cours de validité pour les étrangers
Dernière facture SEEG
2 Photos couleur récentes
10 000 F. CFA.
Si hébergé :
– Attestation sur l'honneur de l'hébergeant
– Photocopie de la pièce d'identité de l'hébergeant
– Dernière facture SEEG du lieu d'hébergement (au nom de l'hébergeant)
Multipress Gabon 2015
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