Club Sportif et Artistique des Écoles Militaires de Bourges

Club Sportif et Artistique
des Écoles Militaires de
Bourges
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Cadre réservé
Cartes CSA
Site FCD
Comptabilité
N° licence
Bulletin de demande d'adhésion 2015-2016
Nouvelle adhésion
Certificat médical
Renouvellement
1 – Co o r do nn ée s ( e n ma j u sc ule s)
* O bl ig a t o i re
Nom * :
Prénom* :
Date de naissance* :
Lieu de naissance *:
Adresse* :
Code postal* :
Ville* :
Tél Fixe* :
Tél mobile* :
Courriel* :
Sexe * :
M
Qualité de l’adhérent* : Choisissez
Choisissez un
unélément.
élément
F
2 – Act iv it é( s) c ho i s ie( s ) *
l'activité
Activité principale* : Choisissez
Choisissez
l’activité
Autre activité :
Choisissez
l'activité l’activité
Choisissez
Autre activité :
Autre activité :
Choisissez
Choisissez
l'activité l’activité
Choisissez
l'activité
Choisissez
l’activité
3 – P er so nn e à prév en i r e n ca s d’ a cc i de nt *
NOM * :
Prénom* :
Tél fixe ou portable* :
Lien de parenté *:
Choisissez
l'élément...
Choisir l’élément.
Nom de l’hôpital en cas d’hospitalisation* :
4 – Co t i sa t io n s et mo d e de pa ie me nt *
LICENCE FCD* (obligatoire)
ADHÉSION CLUB C.S.A. E.M.B.
COTISATION SUPPLÉMENT D’ACTIVITÉ
AUTRE LICENCE FÉDÉRALE
TOTAL
Par chèque
En espèces
Par chèque vacances
Par chèque sport
15.50 €
39.00 €
5 – L es a cco mp a g na t eu rs ( s i a d hé re nt mi ne ur) *
Nom* :
Prénom* :
Choisissez
l'élément...
Lien de parenté* : Choisir
l’élément.
Nom* :
Prénom* :
Choisissez
l'élément...
Lien de parenté* : Choisir
l’élément.
Nom* :
Prénom* :
Choisissez
l'élément...
Lien de parenté* : Choisir
l’élément.
6 – L es v é hic u le s *
N°IMMATRICULATION
COMPAGNIE ASSURANCE
Date de fin validité
assurance
Véhicule 1
Véhicule 2
Véhicule accompagnateurs
Signature du responsable de l'activité
Signature de l'adhérent(e)
Signature du représentant légal (si adhérent(e) mineur)
6 – L es v é hic u le s ( su it e )
Je soussigné(é)
déclare :
− Que le véhicule recevant l’autorisation d’accès sur le quartier Auger Carnot à Bourges est en règle conformément aux
codes de la route et des assurances.
− Reconnaître que l’autorité militaire ainsi que le club décline toute responsabilité en cas de vol ou de détérioration sur le
dit véhicule dans les emprises précitées.
− Faire mon affaire personnelle de tout litige susceptible de survenir avec les usagers à quelques titres que ce soit.
− De respecter la règlementation mise en place au sein des différentes emprises en ce qui concerne l’accès, la circulation
et le stationnement.
− Etre informé(e) que cette autorisation d’accès peut-être suspendue ou annulée en cas de non-respect de cette
réglementation.
−
De signaler tout changement de véhicule, d’immatriculation et d’échéance ou de compagnie d’assurance.
7 – M ent io ns lég a le s
La personne susnommée, adhère au CSA pour la période du 1er septembre 2015 au 31 août 2016.
Cette adhésion implique le respect des statuts et du règlement intérieur du CSA ainsi que du règlement interne de la ou les
activité(s ) choisie(s). Il est porté à votre connaissance que les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé
ayant pour but la gestion de l'association. Conformément à la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers et aux libertés,
vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données vous concernant par demande écrite adressée à Madame la
présidente du CSA des Ecoles Militaires de Bourges, responsable du traitement.
8 – A ss ura nc e s*
Chaque adhérent bénéficie de l’assurance individuelle souscrite par la Fédération des Clubs de la Défense.
Chaque membre peut souscrire une assurance individuelle complémentaire auprès de la GMF "sauvegarde" s’il souhaite
augmenter le capital et les indemnités journalières prévus au contrat initial.
L’assurance individuelle correspond à l’année sportive qui s’étend du 1er septembre 2015 au 31 août 2016. Les adhérents
ne sont effectivement assurés que lorsqu’ils ont acquitté leur droit d’adhésion.
9 – Dro it à l’ i ma g e ( a u t o ri sa t io n) *
Je soussigné(é)
Autorise le club « CSA des EMB » à me photographier et/ou me filmer dans le cadre des différents évènements de la(les)
activité(s) souscrite(s) qu'elle(s) organise(nt). J’accepte l’utilisation et l’exploitation non commerciale de mon image dans le
cadre de la promotion du club, notamment sur son site internet (http://www.csa.emb.terre.defense.gouv.fr/) ou par
l'intermédiaire d'organismes autorisés, ainsi que sa reproduction sur quelque support que ce soit (papier, support analogique ou
support numérique) actuel ou futur et ce, pour la durée de vie des documents réalisés ou du club. la publication des
photographies ou séquences filmées. En conséquence de cela, j’accepte la diffusion et je renonce à toute contrepartie financière,
l’exploitation de ces images ne se faisant pas à des fins commerciales.
N’autorise pas la publication des photographies ou séquences filmées.
1 0 – A ut o ri sa t io n Pa r e nt a l e ( po u r a d hé re nt mine u r) *
Je soussigné(é)
responsable légal autorise,
À participer aux activités du C.S.A. des E.M.B. pour les activités auxquelles l'enfant est inscrit.
À monter dans un véhicule militaire de la gamme commerciale (VL, bus…)
À se rendre seul(e) et à revenir seul(e) de l’entrainement
Donne toute latitude aux responsables de l’activité en cas d’accident pour consulter un médecin ou pour une hospitalisation.
Sig na t ure
Je soussigné(é)
déclare avoir pris connaissance et
accepter des articles 6 à 10 du présent document. Je reconnais également avoir pris connaissance des statuts, du règlement
intérieur et des règlements internes de l'association et m'engage à les respecter.
Date : Cliquez ici pour entrer une date.
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »
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 Les personnes militaires et civiles du ministère de la défense et les membres de leurs familles fiscalement à charge.
 Les retraités et les réservistes de la défense et les membres de leurs familles fiscalement à charge.
 Les personnes extérieures au ministère de la défense autorisées par le comité directeur sur avis du responsable d’activité.
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1.
2.
3.
Prendre contact :

Avec le responsable d’activité
Pièces à fournir :

La fiche d’inscription dûment remplie et signée par le responsable d’activité (une fiche par activité).

1 photo d’identité (scannée).

1 certificat médical d’aptitude datant de moins de 4 mois stipulant « la pratique et en compétition ».
Acquitter :
Le paiement de l’adhésion peut se faire soit en espèces, par chèque à l’ordre du « C.S.A. des E.M.B. » ou par chèques vacances. Il
est possible d’étaler un paiement important sur 2 ou 3 fois.
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSÉ
Une carte adhérent vous sera délivrée. Elle atteste que vous êtes membre du club et que vous êtes assuré mais aussi vous autorise à accéder aux
installations. Elle vous sera donnée par le responsable d’activité.
Si vous êtes accompagnateur non adhérent, une carte accompagnateur vous sera remise pour accéder aux installations. Elle est obligatoire et nominative.
Le recto de cette carte sert de carte d’accès véhicule, elle est nécessaire pour pouvoir rentrer aux E.M.B. Elle devra être apposée sur le tableau de bord du
véhicule. Chaque véhicule identifier dans la fiche d’inscription doit posséder une carte d’accès véhicule.
Cette carte est NOMINATIVE donc personnelle, adhérent comme accompagnateur. Elle devra pouvoir être présentée à chaque fois que nécessaire.
Des contrôles inopinés seront effectués tout au long de l’année.
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

LICENCE F.C.D.
ADHÉSION CLUB

COTISATIONS COMPLÉMENTAIRES D’ACTIVITÉ
15,50€
39,00€
• Les 2 premiers inscrits
35,00€
• Le 3ème inscrit
ème
31,00€
• A partir du 4 inscrit
6,00€ par mois de présence
• Stagiaire école
Voir les montants avec le responsable d’activité
LA COTISATION NE PEUT ÊTRE REMBOURSÉE POUR AUCUN MOTIF
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À L’ATTENTION DES PARENTS
Avant de laisser leurs enfants, les parents doivent s’assurer de la présence du responsable d’activité afin que les enfants ne soient pas livrés à
eux-mêmes.
LE CLUB DÉCLINE TOUTE RESPONSABILITÉ EN CAS DE PERTE OU VOL SUR LE COMPLEXE SPORTIF.
C.S.A. des E.M.B.
Avenue Carnot – BP 709 – 18016 BOURGES CEDEX
Tél : 02.48.68.75.97 ou Tél. Free : 09.51.48.18.00
E-mail : [email protected]
Site :www.csa.emb.terre.defense.gouv.fr