Club Sportif et Artistique des Écoles Militaires de Bourges
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Club Sportif et Artistique des Écoles Militaires de Bourges
Club Sportif et Artistique des Écoles Militaires de Bourges Agrafez ou collez la photo de l’adhérent Cadre réservé Cartes CSA Site FCD Comptabilité N° licence Fiche adhésion 2014-2015 Certificat médical Nouvelle adhésion Renouvellement 1 – Co o r do nn ée s ( e n ma j u sc ule s) * O bl ig a t o i re Nom * : Prénom* : Date de naissance* : Lieu de naissance *: Adresse* : Code postal* : Ville* : Tél Fixe* : Tél mobile* : Courriel* : Sexe * : M F Qualité de l’adhérent* : Choisissez un un élément. Choisissez élément 2 – Act iv it é( s) c ho i s ie( s ) * l'activité Activité principale* : Choisissez Choisissez l’activité Autre activité : Choisissez l'activité l’activité Choisissez Choisissez l'activité Choisissez l’activité Autre activité : Choisissez Choisissez l'activité l’activité Autre activité : 3 – P er so nn e à prév en i r e n ca s d’ a cc i de nt * NOM * : Prénom* : Tél fixe ou portable* : Lien de parenté *: Choisissez l'élément... Choisir l’élément. Nom de l’hôpital en cas d’hospitalisation* : 4 – Co t i sa t io n s et mo d e de pa ie me nt * LICENCE FCD* (obligatoire) ADHÉSION CLUB C.S.A. E.M.B. COTISATION SUPPLÉMENT D’ACTIVITÉ AUTRE LICENCE FÉDÉRALE TOTAL Par chèque En espèces Par chèque vacances Par chèque sport 15.00 € 39.00 € 5 – L es a cco mp a g na t eu rs ( s i a d hé re nt mi ne ur) * Nom* : Prénom* : Choisissez l'élément... Lien de parenté* : Choisir l’élément. Nom* : Prénom* : Choisissez l'élément... Lien de parenté* : Choisir l’élément. Nom* : Prénom* : Choisissez l'élément... Lien de parenté* : Choisir l’élément. 6 – L es v é hic u le s * N°IMMATRICULATION COMPAGNIE ASSURANCE Date de fin validité assurance Véhicule 1 Véhicule 2 Véhicule accompagnateurs Signature du responsable de l'activité Signature de l'adhérent(e) Signature du représentant légal (si adhérent(e) mineur) 6 – L es v é hic u le s ( su it e ) Je soussigné(é) déclare : − Que le véhicule recevant l’autorisation d’accès sur le quartier Auger Carnot à Bourges est en règle conformément aux codes de la route et des assurances. − Reconnaître que l’autorité militaire ainsi que le club décline toute responsabilité en cas de vol ou de détérioration sur le dit véhicule dans les emprises précitées. − Faire mon affaire personnelle de tout litige susceptible de survenir avec les usagers à quelques titres que ce soit. − De respecter la règlementation mise en place au sein des différentes emprises en ce qui concerne l’accès, la circulation et le stationnement. − Etre informé(e) que cette autorisation d’accès peut-être suspendue ou annulée en cas de non-respect de cette réglementation. − De signaler tout changement de véhicule, d’immatriculation et d’échéance ou de compagnie d’assurance. 7 – M ent io ns lég a le s La personne susnommée, adhère au CSA pour la période du 1er septembre 2014 au 31 août 2015. Cette adhésion implique le respect des statuts et du règlement intérieur du CSA ainsi que du règlement interne de la ou les activité(s ) choisie(s). Il est porté à votre connaissance que les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé ayant pour but la gestion de l'association. Conformément à la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers et aux libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données vous concernant par demande écrite adressée à Madame la présidente du CSA des Ecoles Militaires de Bourges, responsable du traitement. 8 – A ss ura nc e s* Chaque adhérent bénéficie de l’assurance individuelle souscrite par la Fédération des Clubs de la Défense. Chaque membre peut souscrire une assurance individuelle complémentaire auprès de la GMF "sauvegarde" s’il souhaite augmenter le capital et les indemnités journalières prévus au contrat initial. L’assurance individuelle correspond à l’année sportive qui s’étend du 1er septembre 2014 au 31 août 2015. Les adhérents ne sont effectivement assurés que lorsqu’ils ont acquitté leur droit d’adhésion. 9 – Dro it à l’ i ma g e ( a u t o ri sa t io n) * Je soussigné(é) Autorise le club « CSA des EMB » à me photographier et/ou me filmer dans le cadre des différents évènements de la(les) activité(s) souscrite(s) qu'elle(s) organise(nt). J’accepte l’utilisation et l’exploitation non commerciale de mon image dans le cadre de la promotion du club, notamment sur son site internet (http://www.csa.emb.terre.defense.gouv.fr/) ou par l'intermédiaire d'organismes autorisés, ainsi que sa reproduction sur quelque support que ce soit (papier, support analogique ou support numérique) actuel ou futur et ce, pour la durée de vie des documents réalisés ou du club. la publication des photographies ou séquences filmées. En conséquence de cela, j’accepte la diffusion et je renonce à toute contrepartie financière, l’exploitation de ces images ne se faisant pas à des fins commerciales. N’autorise pas la publication des photographies ou séquences filmées. 1 0 – A ut o ri sa t io n Pa r e nt a l e ( po u r a d hé re nt mine u r) * Je soussigné(é) responsable légal autorise, À participer aux activités du C.S.A. des E.M.B. pour les activités auxquelles l'enfant est inscrit. À monter dans un véhicule militaire de la gamme commerciale (VL, bus…) À se rendre seul(e) et à revenir seul(e) de l’entrainement Donne toute latitude aux responsables de l’activité en cas d’accident pour consulter un médecin ou pour une hospitalisation. Sig na t ure Je soussigné(é) accepter des articles 6 à 10 du présent document: Date : Cliquez ici pour entrer une date. Signature (précédée de la mention « lu et approuvé » déclare avoir pris connaissance et __________________________________________________________________________________________ Les personnes militaires et civiles du ministère de la défense et les membres de leurs familles fiscalement à charge. Les retraités et les réservistes de la défense et les membres de leurs familles fiscalement à charge. Les personnes extérieures au ministère de la défense autorisées par le comité directeur sur avis du responsable d’activité. __________________________________________________________________________ 1. 2. 3. Prendre contact : Avec le responsable d’activité Pièces à fournir : La fiche d’inscription dûment remplie et signée par le responsable d’activité (une fiche par activité). 1 photo d’identité (scannée). 1 certificat médical d’aptitude datant de moins de 4 mois stipulant « la pratique et en compétition ». Acquitter : Le paiement de l’adhésion peut se faire soit en espèces, par chèque à l’ordre du « C.S.A. des E.M.B. » ou par chèques vacances. Il est possible d’étaler un paiement important sur 2 ou 3 fois. TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSÉ Une carte adhérent vous sera délivrée. Elle atteste que vous êtes membre du club et que vous êtes assuré mais aussi vous autorise à accéder aux installations. Si vous êtes accompagnateur non adhérent, une carte accompagnateur vous sera remise pour accéder aux installations. Une carte d’accès véhicule est nécessaire pour pouvoir rentrer dans les écoles par les entrées des E.M.B. Elle devra être apposée sur le tableau de bord du véhicule. Cette carte est NOMINATIVE, elle ne peut être présentée qu’avec le véhicule déclaré sur la fiche. Ces cartes vous seront données par le responsable d’activité. Toutes cartes délivrées devront être présentées à toute demande. Des contrôles inopinés seront effectués tout au long de l’année. ____________________________________________________________________________ LICENCE F.C.D. ADHÉSION CLUB COTISATIONS COMPLÉMENTAIRES D’ACTIVITÉ 15,00€ 39,00€ • Les 2 premiers inscrits 35,00€ • Le 3ème inscrit ème 31,00€ • A partir du 4 inscrit 6,00€ par mois de présence • Stagiaire école Voir les montants avec le responsable d’activité LA COTISATION NE PEUT ÊTRE REMBOURSÉE POUR AUCUN MOTIF ___________________________________________________________ À L’ATTENTION DES PARENTS Avant de laisser leurs enfants, les parents doivent s’assurer de la présence du responsable d’activité afin que les enfants ne soient pas livrés à eux-mêmes. LE CLUB DÉCLINE TOUTE RESPONSABILITÉ EN CAS DE PERTE OU VOL SUR LE COMPLEXE SPORTIF. C.S.A. des E.M.B. Avenue Carnot – BP 709 – 18016 BOURGES CEDEX Tél : 02.48.68.75.97 ou Tél. Free : 09.51.48.18.00 E-mail : [email protected] Site :www.csa.emb.terre.defense.gouv.fr