Quelques aspects de responsabilité médicale Environnement

Environnement juridique
• Article 16-3 du code civil :
Quelques aspects de
responsabilité médicale
« Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du
corps humain qu’en cas de nécessité médicale.
Le consentement de l’intéressé doit être recueilli
préalablement hors le cas où son état rend
nécessaire une intervention à laquelle il n’est
pas à même de consentir »
Pr. Sophie GROMB
PU-PH de médecine légale et droit de la santé
Chef de service de médecine légale
Membre de la Commission Nationale des Accidents Médicaux
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Qui peut exercer ?
• DES de dermatologie
• DESC de chirurgie plastique et reconstructive
• Qualification ordinale (ancien régime)
• Autres diplômes de formation continue :
Ö dermatologie esthétique : traitement du
revêtement cutané
• Respect des règles de sécurité : matériel
utilisés, produits et dispositifs médicaux
(homologation, norme CE)
LES DIFFERENTES
RESPONSABILITES
ENGAGEES
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Responsabilité disciplinaire
Responsabilité pénale
• Règles strictes : le doute profite toujours au mis
en cause
• Blessures par imprudence
• Mise en danger d’autrui : non respect d’un texte
légal prévoyant une obligation de sécurité ou de
prudence Ö infraction principale ou
circonstance aggravante
• Responsabilité autonome des autres
• Mises en cause croissantes
• Problème de qualification (art. 70 du code de
déontologie Ö on ne doit pas entreprendre de
soins dans des domaines qui dépassent les
compétences, l’expérience et les moyens dont
on dispose)
• Source de responsabilité civile (dommages et
intérêts)
Cette responsabilité est personnelle
et non assurable
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Les fautes d’humanisme
Responsabilité civile (indemnitaire)
• Loi du 4 mars 2002 : l’obligation de moyens est
la règle
• Domaine esthétique : obligation de moyens
renforcée Ù ne doit pas aggraver l’état du
patient
• Pas d’obligation de résultat sauf
• Proportionnalité entre le rapport risque/bénéfice
et l’éclairage donné au patient
• Éclairage accru dans les situations à risque
médico-légal : Ü du R/B, alternatives
thérapeutiques
• Obligation de conseil
• Respecter les délais : pas d’urgence en matière
esthétique
– Fourniture de produits
– Infection nosocomiale en établissement de santé
seulement
– Loi Huriet sans bénéfice individuel direct
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L’information
Information (suite)
• Art. L. 1111-2. Toute personne a le droit d'être
informée sur son état de santé. Cette information
porte sur les différentes investigations, traitements ...
proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs
conséquences, les risques fréquents ou graves
normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi
que sur les autres solutions possibles et sur les
conséquences prévisibles en cas de refus…
Ö Interventions esthétiques : coût et modalités de prise
en charge par l’organisme social
• Tous les médecins sont débiteurs de la même
obligation d'informer
• L’information doit être donnée oralement au
cours d’un entretien individuel
• Secteur public : tous les professionnels de
santé
- faute médicale pour les médecins
- faute de service pour les autres
professionnels
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Ö théorie d’acceptation des risques :
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• Modes de preuve
- le patient doit établir que, dûment informé, il
aurait refusé le traitement Ö indemnisation
partielle « perte de chance »
Ö tous moyens (Cass. Civ 14 octobre 1997)
* écrits
* témoignages, enregistrements
* présomptions : nombre de consultations,
notes, courriers, pratique habituelle du
médecin
Ö Plus le rapport R/B est élevé, plus il faut consigner
de preuves
Ö Attention : pas de “décharges de responsabilité”
• Information dispensée au cours d’un entretien
individuel et consignée dans le dossier médical
• Information avant, pendant et après : information
non figée, évolutive et adaptée (art. L. 1111-2 et
1142-4 du CSP) : infections opportunistes, agent
pathogène découvert après les soins...
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Communication du dossier médical
Le dossier médical doit contenir
• Chaque patient a un accès direct à son dossier
médical (ou par l’intermédiaire d’un médecin
qu’il désigne)
• Au plus tard 8 jours après la demande ou 2 mois
si l’information médicale remonte à plus de 5
ans
• Au plus tôt 48 heures
• Attention à la mention de tiers dans les dossiers !
• Gardez un double
• Les dates de consultation, les informations
données au patient, les courriers aux médecins
• Les résultats de l'interrogatoire, de l’examen et
des examens complémentaires
• Des photographies, mensurations chiffrées
• Tous détails concernant les situations à risque
médico-légal
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Diagnostic
Fautes techniques
• Expertise médico-légale en 4 temps :
–
–
–
–
• Erreur non fautive sauf si synonyme de
méconnaissance grossière
• Mise en oeuvre de moyens appropriés
Diagnostic
Pose de l’indication
Réalisation du traitement
Suivi
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Pose de l’indication
• Respect de la règlementation : AMM, obligations
d’information
• Respect du rapport risque/bénéfice (refuser un
traitement dont le rapport est défavorable)
• Entretien des connaissances médicales :
formation continue, références, conférences de
consensus
Ö attention : le principe de la liberté thérapeutique
prévaut
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Le traitement
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Le suivi
• Fautes de précaution : état antérieur, autres
médications, préparation à l’acte
Ö importance des consultations précédant l’acte
ou la prescription
• Fautes techniques : méconnaissance grossière,
maladresse, négligence (oubli) erreur
d’estimation des risques qui se développent au
cours de l’acte+++, retard dans la prise de
décision +++
• Surveillance clinique, biologique
• Information après l’acte
• Le devoir de conseil ne s’arête pas à l’acte
matériel
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Au total …
• La responsabilité ne se présume pas : le seul
insuccès de l’acte ou l’échec des soins
n’équivaut pas à la reconnaissance d’une
responsabilité
• Chaque cas est étudié in concreto
• Procédure d’expertise :
LES RESPONSABILITES ENCOURUES
DANS LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Faute – dommage – lien de causalité
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L'EXCEPTION :
LA RESPONSABILITÉ SANS FAUTE
Modifications apportées par
la loi du 4 mars 2002
• Responsabilité automatique des producteurs de
produits
• Responsabilité des établissements de santé (en
cas d’infection nosocomiale sauf preuve d’une
cause étrangère)
• 2 régimes de responsabilité indemnitaire :
– LA RÈGLE : UN RÉGIME BASÉ SUR LA
RESPONSABILITÉ POUR FAUTE
– L’exception : un régime basé sur la
responsabilité automatique
Ö Retour au régime de la faute prouvée pour les
libéraux en cabinet
• Accident médical non fautif
Ö indemnisation par l'ONIAM
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LA RESPONSABILITE MEDICALE
SANS FAUTE
Infections nosocomiales
et responsabilité civile
(art. L 1386 -1 et suiv. du C.Civ. (loi du 19 mai 1998)
• Pour les établissements de santé :
« responsabilité engagée pour défaut d’un produit de
santé »
Ö obligation de sécurité de résultat dans la fourniture de
produits tels que
•
Les médicaments ou produits pharmaceutiques
•
Les prothèses ou dispositifs médicaux
•
Un appareil médical d’investigation ou de soin
– « les établissements, services et organismes … sont
responsables des dommages résultant d’infections
nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une
cause étrangère » (art. L. 1142-1 I CSP)
Ö Régime basé sur la responsabilité sans faute
• Ils ne peuvent pas s’exonérer de leur responsabilité
par la preuve de l’absence faute (strict respect des
règles d’hygiène par exemple)
• Ils doivent prouver la cause étrangère
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Exonération de
l’établissement
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Pour les médecins :
– « … les professionnels de santé … ne sont responsables
… qu’en cas de faute »
(art. L. 1142-1 I)
– Responsabilité basée sur la faute
– il faut donc prouver une faute :
• Faute d’humanisme (indemnisation partielle)
• Faute technique
– Non respect des règles d’asepsie ou de stérilisation
– Diagnostic trop tardif de l’infection et persévérance
dans l’erreur ou mauvaise interprétation de signes
manifestes d’infections
– Infection non traitée conformément aux données
acquises de la science (faute dans l’utilisation des
antibiotiques, non respect des recommandations).
– rechercher une cause étrangère : extérieure,
irrésistible, imprévisible (force majeure, fait d’un
tiers, faute de la victime)
– tenter de contester le caractère nosocomial
• fracture ouverte infectée : victime infectée
avant son admission
• le patient est sorti de l'établissement avant la
survenue de l’infection puis soins et suivi non
ou mal fait au domicile
• catastrophe naturelle
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Intervention de la
solidarité nationale
•
« lorsque la responsabilité d’un professionnel,
établissement, service ou organisme
producteur de soin n’est pas engagée, un
accident médical, une affection iatrogène ou
une affection nosocomiale ouvre droit à la
réparation des préjudices du patient au titre de
la solidarité nationale… » art. L 1142-1 du
CSP
• … lorsqu’ils sont directement imputables à des
actes de prévention, de diagnostic ou de soins et
qu’ils ont eu pour le patient des conséquences
anormales au regard de son état de santé comme
de l’évolution prévisible de celui-ci et présentent un
caractère de gravité fixé par décret »
(art. L. 1142-1 II CSP)
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Le seuil de gravité
– Critères à respecter :
(décret du 4 avril 2003)
• IPP ≥ 24%
• ITT≥ 6 mois consécutifs
• ITT≥ 6 mois non consécutifs sur une période
de 12 mois
• Incapacité définitive d’exercer son activité
professionnelle
• Troubles particulièrement graves, y compris
d’ordre économique, dans les conditions
d’existence
– Absence de responsabilité (caractère subsidiaire)
– Critère d’imputabilité : dommage secondaire à un
acte de diagnostic, de prévention ou de soin
– Condition d’anormalité : dommage a des
conséquences anormales au regard de l’état de santé
et de l’évolution prévisible de cet état
→ Conditions non cumulatives, une seule doit être
remplie au minimum
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En somme
Modifications apportées par
la loi du 30 décembre 2002
• importance de la qualification juridique
de la cause du dommage :
responsabilité ou aléa
• importance et rôle de l’expertise
Ö Partage de la réparation financière entre
assureurs et solidarité nationale
(office national d’indemnisation des accidents médicaux : ONIAM)
– Si taux d’IPP > 25% ou si décès de la victime,
indemnisation par l’ONIAM
– L’ONIAM peut intenter une action contre le
responsable en cas de manquement caractérisé aux
obligations réglementaires (art. L. 1142-21 CSP)
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Loi du 30 décembre 2002
(suite)
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• Possibilité d’action en justice contre ONIAM en
cas de disfonctionnement
• Pas de portée rétroactive (décision du conseil
d’administration de l’ONIAM du 22 octobre
2003)
• Ne s’applique qu’aux infections nosocomiales
survenues après le 1er janvier 2003 +++
• Responsabilité retenue :
• Possibilité de refus d’offre et de saisine du juge
judiciaire ou administratif
• La saisine de CRCI suspend les délais de
prescription
– si avant le 1er janvier 2003 : établissement ou le
médecin
– si après le 1er janvier 2003 : ONIAM si IPP > 25% ou
décès, sinon établissement
• Expertise diligentée par la CRCI gratuitement
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En résumé : la réparation des infections
nosocomiales depuis les lois de 2002
Autres dispositions phares
• Le délai de prescription des actions en réparation est
porté à 10 ans à compter de la consolidation, quel que
soit le régime juridique des soins
• Les CRCI – commissions régionales de conciliation et
d’indemnisation des accidents médicaux – donnent un
avis en deux temps
– Gravité déterminant leur compétence
– Circonstances déterminant le régime d’indemnisation
• Loi du 4 mars 2002
– Responsabilité sans faute de l’établissement :
Ö assureur
– Responsabilité pour faute du professionnel de santé :
Ö assureur
– Aléa en cas de dommage atteignant un seuil de
gravité :
Ö ONIAM
• Loi du 30 décembre 2002
– Si IPP ≤ 25% : Ö assureur
– Si IPP ≥ 25% ou décès : Ö ONIAM avec recours
contre l’assureur possible en cas de manquement
caractérisé à la règlementation de lutte contre les
infection nosocomiales
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