autorisation prise vue mineur - Karaté Club de Saint Sulpice

KARATE CLUB DE SAINT SULPICE
KARATE CLUB DE SAINT SULPICE
LAGARRIGUE – 81630 SALVAGNAC - 05.63.57.20.35 - 06.86.16.86.35
LAGARRIGUE – 81630 SALVAGNAC - 05.63.57.20.35 - 06.86.16.86.35
FFKAMA N° 0810612 –JEUNESSE ET SPORTS N° 08101ET0016
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AUTORISATION DE PRISE DE VUE
obligatoire pour les mineurs
Chacun a droit au respect de sa vie privée, et on ne peut pas volontairement porter atteinte à l'intimité
d'autrui par quelque moyen ou procédé que ce soit.
- Il est interdit de filmer quelqu'un dans un lieu privé sans son accord.
- Il est interdit de filmer quelqu'un dans un lieu public à son insu et de diffuser son image.
Cependant lorsque ces actes ont été accomplis au vu et au su des intéressés, sans qu'ils s'y soient
opposés, alors qu'ils étaient en mesure de le faire, le consentement de ceux-ci est présumé.
Cependant, autorisation de filmer ne veut pas dire autorisation de diffuser.
AUTORISATION PARENTALE
obligatoire pour les mineurs
Je soussigné(e) Mme. M .............................................................................................. père
mère, tuteur (2) demeurant : ....................................................................................................
Je soussigné(e) .......................................................... père, mère, représentant légal (1)
.................................................................................................................................................
demeurant : ..........................................................................................................................
..............................................................................................................................................
domicile ...............................................
autorise mon enfant
donne mon accord au Karaté Club Saint Sulpice de réaliser des prises d’images de mon fils
/ ma fille :
mobile .......................................................
..............................................................................................................................................
nom : ....................................................
prénom : .....................................................
lors des cours, compétitions officielles ou rencontres du club.
(Cochez les cases utiles dans les paragraphes ci-dessous)
J’accepte et j’autorise l’utilisation de ces images pour diffusion dans la presse locale et
sur le site Web du Karaté Club Saint Sulpice dans le cadre d’articles ayant un lien avec
la vie du club ou en étroite relation avec notre activité sportive.
à prendre un licence au Karaté Club de Saint Sulpice pour la saison 2011/2012 et à
participer aux cours de karaté.
En outre, je donne mon accord pour que mon enfant utilise tous les moyens de transport
(autocar, voiture, SNCF, etc.) et autorise la prise en charge médicale pour tout incident
J’accepte également que mon fils/ma fille
nom : .....................................................
prénom : ............................................
participe aux prises d’images pour la réalisation éventuelle des calendriers annuels.
survenant pendant les cours et les compétitions.
Je refuse toute prise d’images de mon fils/ma fille
nom : .....................................................
prénom : ............................................
valable pour la saison.
Fait à …………………………………… Le ………………………………………….
signature (précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé ».
Fait à ..................................... le .....................................
Joindre obligatoirement un certificat médical précisant « apte à la pratique du karaté »
signature précédée de la mention « certifié sincère et exact ».
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Rayer les mentions inutiles
2
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